杨永峰教授：不明原因胆汁淤积的鉴别诊断

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2022年8月11-13日，由中华医学会、中华医学会感染病学分会主办的“中华医学会第十七次全国感染病学术会议暨第三届国际感染病高峰论坛”在安徽省合肥市以线上线下相结合的形式召开。大会上，来自南京市第二医院（南京中医药大学附属南京医院）的杨永峰教授就“胆汁淤积性肝病临床病理鉴别”这一专题进行了精彩演讲，医脉通对主要内容进行了汇总，现呈现如下。

一、胆汁淤积的概念

胆汁淤积是指肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁不能正常流入十二指肠而进入血液的病理状态，临床可表现为瘙痒、乏力、尿色加深和黄疸等。胆汁淤积早期常无症状，仅表现为血清碱性磷酸酶（ALP）和谷氨酰转肽酶（GGT）水平升高，病情进展后可出现高胆红素血症，严重者可导致肝衰竭甚至死亡。

二、胆汁淤积性肝病的诊断流程

1. 定性诊断

杨教授强调，对于胆汁淤积性肝病的诊断，首先需根据肝功能检测结果（主要是ALP、GGT和胆汁酸水平），明确是否存在胆汁淤积，以及不同肝生化模式下可能的疾病（表1）。

表1  胆汁淤积的定性诊断

注：TBA，总胆汁酸；TB，总胆红素；NTCP，钠离子-牛磺胆酸共转运蛋白

2. 定位诊断

大于300 μm的胆管可通过影像学检查（MRI、超声和CT）进行定位；小于100 μm的胆管可通过病理检查进行定位；100-300 μm的胆管难以定位，需在病理基础上结合临床进行诊断（表2）；毛细胆管转运异常可通过分子诊断。

表2  胆汁淤积的定位诊断

注：PBC，原发性胆汁性胆管炎；PFIC，进行性家族性肝内胆汁淤积症；PSC，原发性硬化性胆管炎；DILI，药物性肝损伤

3. 定因诊断

杨教授表示，定因诊断需要将临床特征、影像特征和病理特征三者相结合，此外，部分病例需通过基因诊断。

胆汁淤积性肝病的病理表现主要有以下几种：

• 肝细胞淤胆

• 胆栓（毛细胆管、细胆管）

• 炎症（汇管区、界面为主）

• 胆管损害（炎细胞浸润、结构破坏、胆管缺失）

• 胆管反应（ductular reaction）

• 特殊形式∶胆管板畸形（duct plate malformation）

三、病例实战

接下来，杨教授结合临床不同病例的病理特征，进行了相应的分析诊断。

【病例1】M，17y

图1  主要病理特征为bland cholestasis（指毛细胆管淤胆但不伴显著炎症）及小叶内为主的纤维增生，无明显汇管区炎症、胆管破坏及胆管周围纤维增生，考虑PFIC-1。后经基因检测证实诊断。

【病例2】F，62y

图2  DILI伴感染，细胆管（ductular）淤胆

【病例3】F，41y

图3  先天性肝纤维化，胆管板畸形，胆栓

【病例4】F，24y

图4  卟啉病，易被误认为淤胆

【病例5，病例6】

图5  汇管区胆管损伤（左：M，53y，PBC；右：F，52y，PSC）

【病例7】F，50y

图6  DILI，胆管消失

【病例8】F，12y

图7  不明原因胆汁淤积，不伴细胆管增生反应的胆管消失，考虑Alagille综合征

【病例9】

图8  胆汁性肝硬化，病理特征为①再生结节呈“七巧板”外观；②纤维间隔和肝实质交界处呈“晕征”（halo sign）；③可有胆管缺失（左：胆汁性肝硬化；右：丙肝肝硬化）

四、小结

最后，杨教授对今天的专题演讲进行了总结，主要包括以下几点：

• 胆汁淤积性肝病在临床上较为常见，诊断分为三个步骤：定性诊断、定位诊断和定因诊断。

• 慢性胆汁淤积性肝病除PBC和DILI外，均为少见或罕见病。临床医生需提高对疾病的认识，才能作出正确诊断。

• 病理检查对不明原因淤胆不可或缺，但也并非都能一穿定“因”。

• 肝脏病理需在结合临床的情况下才能发挥其作用。

杨永峰 教授

• 医学博士，二级主任医师，教授

• 东南大学及南京中医药大学博士生导师

• 南京市第二医院肝病学科带头人，副院长

• 中华医学会肝病学分会委员

• 中华医学会感染病学分会委员

• 江苏省中西医结合学会肝病分会主任委员

• 江苏省医学会感染病学分会副主任委员

• 江苏省有突出贡献中青年专家，江苏省医学重点人才，江苏省333高层次人才，江苏省六大高峰人才，第10届中国医师奖获得者

• 发表第一或通信作者论文80篇，其中SCI 20篇，主持国家自然科学基金1项，江苏省科技厅临床医学专项等课题8项，获江苏省科技进步一等奖等奖项10项

• 精通肝脏疾病的临床、病理和影像诊断，擅长疑难重症肝病诊治