心肾综合征该如何评估，利尿剂抵抗应如何处理，最新综述总结要点！

心血管疾病和肾脏疾病在某些方面相互重叠，心肾综合征（Cardiorenal Syndrome，CRS）是指心脏或肾脏其中之一的急性或慢性功能障碍引起另一器官的急性或慢性功能障碍。

按照急性、慢性疾病和器官受累的序贯性，CRS 可分为 5 个亚型，包括急性心-肾综合征、慢性心-肾综合征、急性肾-心综合征、慢性肾-心综合征和继发心肾综合征。本文主要讨论了心肾综合征的病理生理学特点，评估体液容量的方法，以及利尿剂抵抗的处理办法。

要点一览：  

➤心脏和肾脏在健康和疾病状态下都存在高度相互依赖性。

➤在急性心衰中，血清肌酐水平一过性升高代表的是对液体清除的生理反应，不应该因此而中断改善症状和/或拯救生命的减充血治疗。

➤准确的体液容量定量测量对充血性心衰患者的个体化治疗至关重要。

➤充血性心衰患者具有对利尿剂无反应的特性，应加强对其他减充血疗法的研究。

流行病学和预后意义

约50%的慢性心衰患者（包括射血分数保留的心衰和射血分数降低的心衰）存在肾功能不全，估算肾小球滤过率（eGFR）＜60L/min/1.73m2，提示潜在的慢性肾脏病。SOLVD试验的多变量分析首次表明，中度肾功能不全（定义为根据Cockcroft-Grault公式计算的eGFR＜60L/min/1.73m2）与全因死亡、泵衰竭死亡、心衰死亡和心衰住院的复合终点风险增加有关。一项研究显示，eGFR＜44mL/min的患者死亡率约比eGFR>76mL/min的患者高3倍。上述研究结果已被反复证实。

不同于慢性心衰，肾功能变化在急性心衰中的意义仍有争议，“血清肌酐（sCr）/胱抑素C水平升高”、“肾功能恶化（WRF）”和“急性肾损伤（AKI）”可能是同一种病理改变的不同说法。实际上，一过性的血清肌酐水平升高可能提示良性、可逆性的血流动力学改变导致的GFR下降，一般预后良好。在积极利尿的患者中，血清肌酐升高或肾小管功能受损标记物升高之间的关联性较弱，与利尿效果的关联性也不佳，如因肌酐升高而过早停用利尿药，可能会影响患者的预后。

eGFR能作为评估肾功能的金标准吗？

肌酐水平受到多种因素的影响，通过测定肌酐水平来评估肾功能的方式并不准确，也不能鉴别肾功能不全的原因。同样地，使用肌酐估算GFR的公式也不够准确。与血清肌酐相似，胱抑素C的水平也受多种因素影响，不能作为准确评估肾功能的指标。

在失代偿性心衰患者中，肾小管功能受损标记物并未被广泛用于鉴别真正的AKI和利尿所致的血液浓缩引起的肾脏清除率改变。其原因可能在于，当研究者把血清肌酐这一受多种因素影响的指标作为“金标准”时，相比之下，原本更准确的肾小管功能受损标记物的特异性和敏感性反而较差。因此，若仅根据肌酐水平增高而调整急性心衰的治疗方案，可能会对患者的预后造成不利影响。

心肾综合征的体液潴留机制

在慢性心衰中，肾脏的水钠潴留导致血管内和间质容量扩张和再分配。在心输出量（CO）绝对或相对减少早期，肾脏排钠减少，动脉充盈和有效循环血量（BV）减少。随后，压力感受器感受到血管壁牵张程度的改变，导致神经内分泌系统激活，从而增强肾脏对水钠的重吸收。交感神经兴奋导致的血管收缩起初可以维持器官灌注，同时在间质中逐渐积累的体液可引起补偿性的和持续性的血浆容量（PV）扩张。在心输出量低于动脉循环血容量的30%-40%时，必须扩大容量以保持组织灌注。当这种代偿机制失调时，就会出现容量超载和器官充血，如图1所示。

图1 在急性/慢性心衰中，导致容量扩张和充血的心脏和肾脏的相互作用

注：AVP，精氨酸加压素；RAAS，肾素-血管紧张素-醛固酮系统；SNS，交感神经系统；V2受体，血管加压素受体2。

评估心肾综合征体液容量的方法

在生物标记物中，尿钠肽、血清肌酐和胱抑素C都受到多种因素的影响，因此并不推荐使用这些指标来评估容量。在急性心衰的情况下，通过尿液镜检可以鉴别急性肾损伤和血清肌酐水平的一过性改变。此外，尿沉渣严重程度评分在预测住院期间急性肾损伤恶化方面具有预后意义。

评估心肾综合征容量的设备主要包括生物电阻抗分析仪、肺动脉压传感器（如CardioMEMS传感器）、心脏植入式电子设备（CIED），影像学检查方法包括肺部超声和下腔静脉超声。生物电阻抗分析法缺乏与有创血流动力学监测的严格比较，其评估体液容量的准确性尚不清楚；由植入式肺动脉压传感器指导的治疗方案可降低患者的再入院率，无论LVEF如何；虽然CIED数据的风险评分可以预测心衰事件，但并不能定量评估体液容量，也不能用于无CIED指征的患者；超声检查亦缺乏与其他体液容量测量方法的比较。

处理利尿剂抵抗的新策略

1.控制性利尿

Reprieve Cardiovascular疗法旨在以可控的方式维持静脉回流，以防止血管内低血容量和随之而来的神经内分泌系统激活。该设备的置换作用或可使血管内容量保持在最佳水平，并取代由利尿剂产生的利尿效果。波兰正在进行这项技术的试点研究。

2.腹膜超滤法

（1）直接腹膜透析钠清除法

传统的腹膜透析液的钠浓度几乎与血浆等渗，因此除钠主要靠的是超滤的溶质拖拽，而非沿浓度梯度扩散。新出现的一种方法是使用不含盐的腹膜透析液，并结合植入式的、自动的、可编程的泵，该泵可经体外充电、无线调节，并配备一根可以将产生的富含盐的液体直接输送到膀胱的导管。临床前研究表明，直接腹膜透析钠清除法可以利用相对较小的腹膜内容量抽取大量的液体和钠。

（2）静水压力梯度超滤装置

静水压力梯度超滤装置指的是在腹膜中植入一个有通透性的吸收室，吸收室中连接的泵产生负静水压，使体液通过腹膜进入吸收室，从吸收室排出液体的微导管被引向一个经皮端口，使积累的细胞外液排入泌尿系统。

3."减充血泵"

Aortix设备是一种独立装置，可通过经股动脉导管手术植入，放置于胸部降主动脉中，可增加血液流向重要器官（如肾脏）的流量。Aortix可在不影响心脏负荷的情况下增加肾血流量，改善血流动力学和增加尿量。

参考文献：

1.Costanzo MR. The Cardiorenal Syndrome in Heart Failure. Cardiol Clin. 2022

May;40(2):219-235. doi: 10.1016/j.ccl.2021.12.010. PMID: 35465896.

2.Rangaswami J, Bhalla V, Blair JEA, et al. Cardiorenal Syndrome: Classification, Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment Strategies: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019 Apr 16;139(16):e840-e878. doi:10.1161/CIR.0000000000000664. PMID: 30852913.