降低成人心肾风险，加拿大最新指南推荐GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂

近日，加拿大心血管学会（CCS）发布的指南汇总了相关临床数据，支持GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂在治疗心衰、慢性肾病和预防2型糖尿病患者心肾疾病发病和死亡方面的作用。

图1 GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂在心血管实践中的应用

注：*对于卒中风险较高或有TIA/卒中史的患者，可考虑将GLP-1受体激动剂初步整合到管理计划中，之后再根据心衰/肾脏状态的变化或者为进一步降低A1c来整合SGLT2抑制剂

患者筛查

在选定患者中，可使用GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂来降低心肾发病和死亡风险。

在临床实践中，心衰症状的评估较为常见，其会促进成像技术和生物标志物检测，以识别心衰及其表型。血清肌酐和eGFR测量有助于应用适当心血管药物剂量或造影剂进行诊断试验。然而，糖化血红蛋白（A1C）和尿白蛋白/肌酐比值（UACR）的测量通常不用来检测患者是否可在具有心肾益处的药物中获益。

TIPs：

鼓励心血管专家通过测量eGFR、UACR和A1c来评估患者的肾脏和血糖状况，并在评估心衰症状时记录左室射血分数（LVEF）。

应用SGLT2抑制剂治疗心衰

✎推荐1

指南推荐，在LVEF ≤ 40%的心衰患者中，使用SGLT2抑制剂来降低全因死亡、心血管死亡和心衰住院风险，并改善eGFR的显著下降，向终末期肾病或肾病死亡进展的复合终点（强烈建议，中等证据）。

Tips：

在稳定型心衰患者中可考虑应用SGLT2抑制剂。其不适用于1型糖尿病、透析及肾功能严重受损患者（eGFR < 20 ml/min/1.73 m²）。临床医生应参考相关疾病指南，明确症状性高血糖、代谢综合征伴2型糖尿病及急性肾衰竭的情况。在急性情况下应暂停SGLT2抑制剂治疗（图2和图3），在eGFR<20ml/min/1.73m²的患者中，应停用SGLT2抑制剂。

图2 增加SGLT2抑制剂（eGFR ≥45 ml/min/1.73 m²）或GLP-1受体激动剂时降糖药物的管理

图3 应用SGLT2抑制剂治疗心血管疾病的实践方法

✎推荐2

对于LVEF＞40%的心衰成人患者，指南同样推荐使用SGLT2抑制剂进行治疗，以降低心衰住院风险（强烈推荐，中等证据）。

Tips：

本推荐基于EMPEROR-Preserved试验的结果（恩格列净10 mg vs 安慰剂），其他SGLT2抑制剂的疗效尚需进一步研究验证，即使如此该建议仍适用于病情稳定的心衰患者。

SGLT2抑制剂在CKD患者管理中的应用

✎推荐3

指南推荐，CKD成人患者（UACR＞20mg/mmol和eGFR≥25 mL/min/1.73 m²）使用SGLT2抑制剂来降低eGFR的显著下降、向终末期肾病进展或肾病死亡、全因死亡或心血管死亡、非致命性心衰和心衰住院的风险（强烈建议，中等证据）。

Tips：

在以下情况下，应考虑转诊至肾病专家处进行治疗：

①肾功能进行性丧失；

②尿UACR持续性＞60 mg/mmol；

③尽管进行适当治疗，UACR仍进行性升高；

④eGFR < 30 ml/min/1.73 m²；

⑤因不良反应而无法继续进行肾脏保护治疗；

⑥无法达到目标血压；

⑦出现其他潜在肾脏疾病的症状/体征，如肾小球肾炎。

GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂在2型糖尿病合并ASCVD及其高危患者中的应用

✎推荐4

对于2型糖尿病成人患者，无论其已确诊ASCVD还是合并多种ASCVD危险因素，指南均建议应用以下药物：

①应用GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂，以降低全因死亡、心血管死亡或MACE风险（强烈推荐；中等证据），

②应用SGLT2抑制剂，降低因心衰住院风险，或eGFR显著下降、进展至终末期肾病或因肾病死亡的复合事件风险（强烈推荐，中等证据），

③应用GLP-1受体激动剂，以降低非致死性卒中风险（强烈推荐；中等证据）。

图4 应用GLP-1受体激动剂降低心肾风险的实用方法

TIPs:

从理论上来讲，SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂联合治疗可使2型糖尿病合并ASCVD或伴多种危险因素患者（初始使用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂进行治疗，但A1c仍不理想）具有心肾获益。

值得注意的是，在应用GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂时，应考虑其潜在不良反应，并使其最小化。

结语

目前，糖尿病相关治疗药物的有效性已经发生了显著的范式转变，在合并或不合并2型糖尿病的患者中均可使心肾获益。降低A1c仍然是2型糖尿病治疗的重要目标，但快速降低患者的心肾风险同样重要。

医脉通编译自：G.B. John Mancini, Eileen O’Meara, Shelley Zieroth, et al. 2022 Canadian Cardiovascular Society Guideline for Use of GLP-1 Receptor Agonists and SGLT2 Inhibitors for Cardiorenal Risk Reduction in Adults. Canadian Journal of Cardiology. 38 (2022) 1153e1167.