图文并茂 | 非感染性脑干脑炎神经影像学表现（下）

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脑干脑炎（BE）或菱脑炎是指继发于多种病因和不同预后的影响菱脑（脑桥、小脑和延髓）的罕见感染性/炎症性疾病。菱脑由后脑（脑桥、小脑和第四脑室腹侧）和脊髓脑（延髓和第四脑室背侧）组成。中脑（间脑）不是菱脑的一部分，然而，由于它与脑桥连续并经常受累，因此也被列为菱脑炎的一部分。BE最常见的病因是传染性疾病、自身免疫性疾病、脱髓鞘和副肿瘤综合征。正确和早期诊断对于管理至关重要，因为如果治疗不当，其中一些病因可能是严重甚至是致命的。BE最初表现为非特异性发热、头痛、恶心和呕吐，之后的典型表现包括共济失调 （69.1%）、眼功能障碍 （58%）、延髓功能障碍（58%） 和肢体无力（58%）。BE的临床表现和MRI上的病灶分布有助于缩小鉴别诊断范围。本文总结了BE 最常见非感染性的原因及其神经影像学表现。

其他自身免疫性疾病

其他自身免疫性疾病，包括复发性多软骨炎和干燥综合征，也可能出现BE。干燥综合征是一种自身免疫性疾病，表现为口眼干燥（干燥症状）。然而，除了唾液腺和泪腺外，它还可能涉及外周和CNS。可能会发生相关的脑炎，尤其是在儿童中。影像学表现是实质T2/FLAIR高信号的非特异性病灶，也可能累及脑干（图8）。

图8. 一例患有干燥综合征的78岁女性。脑桥和小脑中脚多发异常信号灶（A），脑桥左侧斑片状强化

苏萨克综合征

苏萨克综合征（SS）是一种相对罕见的疾病，表现为典型的脑病、感音神经性听力损失和视力障碍，并伴有复发性血管阻塞。在影像学上，SS表现为深部灰质病变、白质病变和软脑膜强化三联征。胼胝体中病变的分布被认为是SS的特征，因为它们仅在CC的中央部分可见（雪球状病变 - 最好在矢状T1中看到；图9）。软脑膜增强的存在可能与严重的疾病活动有关。后颅窝受累表现为70%的小脑半球和55%的脑干内信号改变的点状灶。这些病变在急性期可以限制扩散。

图9. Susac综合征一例。小脑半球和脑桥（A和B）中的多个点状FLAIR高信号强度病灶。中线病变累及胼胝体中央部分，保留上下纤维（箭头C）。这种“中央”胼胝体病变在BE的其他病因中并不典型，包括MS

神经结节病

结节病的特点是慢性肉芽肿性炎症和不明原因的非干酪性肉芽肿，其中3%-10%的患者可累及CNS。神经系统的任何部分都可能受到影响；然而，最常见的神经表现是颅神经病变和软脑膜受累。神经结节病最常见的神经影像学表现主要是在垂体柄周围和基底池的软脑膜增强。脑室周围T2/FLAIR高信号强度的病灶也很常见，但它们是非特异性表现。实质增强灶可以模拟脱髓鞘和肿瘤。在继发于结节病的BE中，存在软脑膜增强，尤其是鞍上池、硬脑膜增强和脑室周围T2高信号强度，可提示诊断（图10）。

图10. 已知的神经结节病病例，左侧小脑中脚受累，水肿和FLAIR/T2高信号（A和B），左侧脑桥表面强化，左侧CP角、海绵窦和Meckel腔硬脑膜强化（C）

Bickerstaff脑干脑炎（BBE）

BBE的临床表现是Guillain-Barré和Miller Fischer综合征的组合，表现为共济失调、眼肌麻痹和病毒性疾病后的精神状态改变。精神状态改变的存在有助于将BBE与Miller Fischer 区分开来。由于缺乏特定的临床标准和生物标志物，BBE的发生率可能被低估。MRI上，脑桥、髓质、丘脑、小脑常有T2/FLAIR高信号灶（图11）。MRI表现与CLIPPERS相似，但病变仅限于脑干，无头尾延伸，未发现点状（胡椒样）增强灶。此外，据报道，在许多BBE临床表现的病例中，大约三分之二的患者的MRI是正常的。神经节苷脂GQ1b3抗体常见。

图11. 已知的Bickerstaff脑干脑炎病例，抗GQ1B抗体阳性。脑桥和小脑中脚对称受累伴小脑半球肿胀（A），脑室周围多灶和大脑半球深部白质异常信号强度（B）

副肿瘤综合征

副肿瘤性神经系统综合征（PNS）是与系统性恶性肿瘤相关的神经系统综合征。据估计，它发生在1%的恶性肿瘤患者中。PNS是异质性疾病，受累部位不同，包括神经肌肉接头、周围神经、神经节、髓鞘和大脑。大脑中的PNS可能涉及大脑的孤立部分或系统，导致局部症状，例如小脑变性、边缘性脑炎和BE。此外，它可以作为一种广泛的脑脊髓炎发生。记忆力减退、精神状态改变、心理特征、共济失调、构音障碍、眼球震颤，癫痫发作是常见的临床表现。PNS中最常见的潜在恶性肿瘤是小细胞肺癌，其次是睾丸癌、乳腺癌、胸腺癌和卵巢癌。

PNS综合征的诊断具有挑战性，因为PNS可能在潜在恶性肿瘤的诊断之前出现。诊断主要通过临床症状、脑MRI、脑电图（EEG），特别是与血液和脊髓液的血清学相结合来进行。血清学在PNS的管理中起着至关重要的作用；不同的抗神经元自身抗体与PNS相关，包括抗Hu、抗Ri和抗Ma2。针对细胞内神经元蛋白的抗体（抗Hu、抗Ri、抗Yo、抗双载蛋白、抗Ma2和抗Tr、抗崩溃蛋白和抗恢复蛋白）几乎总是与恶性肿瘤的存在相关。针对神经元细胞表面或突触蛋白（抗NMDA、抗AMPA、抗GABA-A、抗GABA-B和抗Caspr2）的抗体可以或不与恶性肿瘤相关。边缘脑炎是最常见的PNS形式，表现为行为改变和记忆障碍。孤立的副肿瘤性BE很少见，主要表现为下颅神经损伤。在MRI上，BE表现为 T2/FLAIR高信号灶（图12）。病变在T1上是隐匿的或轻度低信号。

图12. 已知的副肿瘤性脑炎病例。小脑半球对称FLAIR高信号灶（A），左颞叶前内侧和中脑信号强度异常（B），内侧丘脑和基底节信号强度异常，右侧比左侧差（D）。患者接受恶性肿瘤检查，随后腹部CT显示右侧卵巢皮样囊肿（箭头E）

病因不明

尽管进行了广泛的医学和实验室检查，但在大约30%的BE病例中，确切的病仍然未知（图13）。有证据表明这些未知病例继发于自身免疫性疾病，因此建议对这些患者进行免疫抑制。

图13. 病因不明BE病例 。48岁女性，患有进行性神经功能缺损、颅神经麻痹和精神状态改变。广泛的医学检查未发现任何潜在病因。患者接受姑息治疗，最终去世。脑干（脑桥、小脑中脚、中脑、脑脚和丘脑）存在广泛的异常信号强度（A-C）

结论

BE是一组具有不同病因的异质性疾病，其中感染、自身免疫性疾病、脱髓鞘和副肿瘤性疾病是最常见的原因。尽管进行了细致的医学检查，但许多患者的潜在病因仍然未知。神经影像学上病变的分布对于病因诊断至关重要。在最常见的BE疾病（例如MS、李斯特菌感染和白塞病）中，MRI总是呈阳性。MS通常表现为幕下和幕上病变，但继发于李斯特菌感染或白塞病一般与幕下病变有关。增强后MRI是有用的，脑膜强化的存在提示其他鉴别诊断，如肉芽肿感染（TB）和结节病。此外，即使患者没有已知的恶性肿瘤病史，副肿瘤性脑炎仍然是重要的考虑因素。脊髓成像和腰椎穿刺对指导进一步治疗至关重要。

医脉通编译自：Sotoudeh H, Razaei A, Saadatpour Z, Gaddamanugu S, Choudhary G, Shafaat O, Singhal A. Brainstem Encephalitis. The Role of Imaging in Diagnosis. Curr Probl Diagn Radiol. 2021 Nov-Dec;50(6):946-960. doi: 10.1067/j.cpradiol.2020.09.004. Epub 2020 Sep 24. PMID: 33032853.