高分综述：非酒精性脂肪性肝病的管理

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近日，J Hepatol（影响因子30.083）发表的一篇综述对非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的管理方法进行了总结。

NAFLD是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，疾病谱包括非酒精性单纯性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化和肝细胞癌（HCC）。NAFLD的疾病负担较大，在普通人群中估计患病率为25.2%，在糖尿病、肥胖患者等高危人群中估计患病率增加到50%以上，此外，在9.2%的瘦型个体中也可以发现NAFLD。

NAFLD/NASH的转归如何？

肝纤维化是唯一准确预测肝脏不良结局的肝脏病理学改变，肝纤维化严重程度是肝脏并发症（如肝功能失代偿和HCC）的主要驱动因素，因此，在NAFLD患者中诊断显著肝纤维化和肝硬化对预后判断的价值大于区分单纯性脂肪肝与NASH。此外，越来越多的证据表明HCC也可在非肝硬化NASH中发生。

由于NAFLD是由代谢异常引起的全身性疾病，心脏代谢并发症和肝外癌是最常见的事件和死亡原因。欧洲指南建议在肥胖和糖尿病患者的高危人群中筛查病例，因为其发生终末期肝病和HCC的风险为2倍或3倍。

NAFLD/NASH如何管理？

未来NAFLD的管理可能会涉及结合影像学工具和人工智能的精准医疗，此外，在考虑NAFLD治疗时，NAFLD与代谢改变之间的内在关联也至关重要。图1概括了NAFLD的管理方法。

图1  NAFLD的管理方法

注：ACC，乙酰辅酶A羧化酶；SCD，硬脂酰辅酶A去饱和酶；FXR，法尼醇X受体；FGF，成纤维细胞生长因子；PPAR，过氧化物酶体增殖物激活受体；THR，甲状腺激素受体；MPC，线粒体丙酮酸载体；GLP-1，胰高血糖素样肽-1

• 患者应进行生活方式调整（基于热量限制和地中海饮食，加上体力活动），目标是体重减轻至少5%-7%。

• 必须筛查心脏代谢合并症并控制相关代谢紊乱，如糖尿病和血脂异常，因为其可对肝损伤产生影响。

• 对于病态肥胖患者，应考虑进行减重手术，包括传统胃旁路术、袖状胃切除术和新型内镜手术。

• FDA和EMA认为纤维化NASH或肝硬化患者符合药物治疗条件。目前正在开发不同类别的药物，如ACC抑制剂、SCD抑制剂、FXR激动剂、FGF21和FGF19类似物、PPAR激动剂、THRβ激动剂、MPC抑制剂、GLP-1激动剂和半乳糖凝集素-3抑制剂等。

参考文献：

1. 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组, 中国医师协会脂肪性肝病专家委员会. 非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)[J]. 现代医药卫生, 2018, 34(05):641-649.

2. Bugianesi E, Petta S. NAFLD/NASH. J Hepatol. 2022 Aug;77(2):549-550. doi: 10.1016/j.jhep.2022.02.006.