起病隐匿，表现多样，容易误诊——邹大进教授谈老年甲减的诊疗要点

为推动内分泌代谢疾病学科的发展，传递内分泌代谢疾病的新进展、新理念，切实推动内分泌代谢疾病临床与实践工作的进步，8月12-14日，由中国民族卫生协会主办的“2022内分泌代谢疾病前沿进展高峰论坛”在合肥举办。论坛围绕特殊人群内分泌代谢疾病的管理进行探讨，40余位全国内分泌专家分享了内分泌代谢病学科新进展。

 

会上，同济大学附属第十人民医院邹大进教授以“老年甲减的特点与治疗”为题，为大家带来了精彩的学术报告。

 

专家介绍

 

邹大进 教授

同济大学附属第十人民医院教授、主任医师，博士生导师；

同济大学医学院肥胖研究所名誉所长；

上海市代谢与甲状腺疾病研究中心主任；

2017年首届国之名医；

中国医师协会内分泌代谢医师分会第一至第四届副会长；

中国医师协会肥胖专业委员会首任主任委员；

中华医学会第六、七、八届糖尿病学分会副主任委员；

中华医学会糖尿病学分会肥胖学组首任组长；

《中华糖尿病杂志》第二、第三届副主编，《上海医学》第六届副主编；

现任上海市医学会糖尿病学会前任主任委员；

上海市医师协会内分泌代谢医师分会副主任委员。

 

甲减的病因及分类

 

邹教授指出，甲减是由于多种原因引起的甲状腺激素（TH）合成、分泌或生物效应不足所致的的全身代谢综合征。按年龄分类可分为：呆小病、幼年型甲减和成年型甲减。

 

1.甲减的发病率呈增高趋势

 

甲减的患病率与促甲状腺激素（TSH）诊断切点值、年龄、性别、种族等因素有关。国外报告甲减的患病率约5%～10%，亚临床甲减患病率高于临床甲减。

 

根据2010年我国十城市甲状腺疾病患病率调查，以TSH>4.2 mIU/L为诊断切点，甲减的患病率为17.8%，其中亚临床甲减患病率为16.7%，临床甲减患病率为1.1%。女性患病率高于男性，随年龄增长患病率升高。

 

 

图1 中国甲减的流行病学特点

 

2.甲减按病因分为4类，原发性甲减最多见

 

按病因分类，除了原发和继发甲减外，2007版指南提出“甲状腺激素抵抗综合征”的概念，2017版新指南在此基础上又增加了“消耗性甲减”这一分类。

 

➤原发性甲减：甲减病因复杂，以原发性甲减最多见，此类甲减占全部甲减的约99%，其中自身免疫、甲状腺手术和甲亢131I治疗三大原因占90%以上。

 

➤继发性甲减/中枢性甲减：是由于下丘脑和垂体病变引发的促甲状腺激素释放激素（TRH）或TSH产生和分泌减少所致，垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及垂体缺血性坏死是较常见原因。

 

➤消耗性甲减：是因为D3代偿活性增加而致甲状腺激素灭活或丢失过多引起的甲减。

 

➤甲状腺激素抵抗综合征（RTH）：是由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减，临床中后三种类型的甲减并不常见。

 

3.甲减的诊断

 

甲减的主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为特征，血清TSH和FT4、TT4是诊断原发性甲减的第一线指标，诊断要点包括以下方面：

 

➤血清促甲状腺激素（TSH）的测定：血清TSH的正常值，美国临床生物化学学会（NACB）给出的参考值为0.3～4.8mIU/L（国内部分指南/指南共识0.38~ 4.34mIU/L），低于下限考虑甲亢，高于上限考虑临床甲减。同时要考虑其他因素对TSH水平的影响，尤其是胺碘酮的使用，其他还包括生理节律、季节变化、碘营养状态等。

 

目前我国大多数实验室使用的是第二代（免疫放射分析：IRMA）和第三代（免疫化学发光法：ICMA）TSH测定方法，指南建议使用第三代测定方法。

 

注：TSH水平会在每天在均值的50%左右波动，最低值出现在傍晚，睡眠时最高。鉴于此，血清TSH水平在正常范围的40%-50%波动时并不能反映甲状腺功能的变化。

 

➤血清甲状腺激素测定（TT4、TT3、FT4、和FT3）：结合型甲状腺激素是激素的储存和运输形式，游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分，能直接反映甲状腺功能状态，且不受血清TBG浓度变化影响。

 

➤其他检查：包括甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb），TgAb的诊断意义不如TPOAb，我国学者经过对甲状腺抗体阳性、甲状腺功能正常的个体随访5年发现，当初访时TPOAb>50 IU/ml和TgAb>40 IU/ml者，临床甲减和亚临床甲减的发生率显著增加。

 

➤辅助检查：血总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、血肌酸激酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高等。

 

「老年人甲减」的诊疗要点

 

邹教授指出，流行病学显示，甲减的检出率随增龄明显上升：老年临床、亚临床甲减的检出率分别比一般人群高10倍左右，检出率分别为1.6%和15%。

 

老年甲减具有“起病隐匿、表现多样、容易误诊”的特点，因此，诊疗时要熟知其病因、临床特点及治疗。

 

1.主要病因

 

慢性淋巴细胞性甲状腺炎是老年人甲减主要病因，大约占比60%，其他包括碘过量、甲状腺治疗损伤（手术、131I、外照射等）、药物（胺碘酮、锂、干扰素等）以及免疫检查点抑制剂的使用等。

 

2.临床表现

 

邹教授指出，老年人甲减临床表现的特点包括：起病隐匿、表现多样、容易误诊。

 

其中主要临床表现包括：

➤表情：呆滞、反应迟钝、声嘶；

➤面部：面色苍白、颜面和眼睑水肿；

➤唇厚：舌大、常有齿痕；

➤皮肤：干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低；

➤毛发：稀疏干燥；

➤脉率：缓慢；

➤其他：水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，跟腱反射时间延长。

 

不典型临床表现还可能包括贫血、冷漠、困倦、畏冷等（见表1）。

 

表1 老年甲减容易忽视的临床表现

 

 

3.诊断

 

无明显特征的老年患者，特别是不明原因贫血、乏力、便秘、冠心病久治不见好转的反应低下的女性老年患者或原有甲状腺疾病者，应及时检测甲功，以减少误诊率。有关老年甲减的诊断，目前临床仍沿用成人TSH的参考范围。

 

4.治疗

 

目前临床治疗老年甲减应注意以下方面：

 

➤给予L-T4的替代治疗及对症治疗；

➤替代治疗常为终生性、密切随访检测；

➤老年患者开始治疗从小剂量开始，大约每日每公斤体重1.0μg，缓慢调整，对于伴有心血管疾病的患者更应谨慎；

➤L-T4每日12.5-25μg的起始剂量基础上，每4-8周增加25μg。

 

「老年人亚临床甲减」的诊疗要点

 

邹教授指出，除了临床甲减，医生在诊疗时还要特别注意老年人亚临床甲减这一类型。

 

1.老年人亚临床甲减的定义与分类

 

亚临床甲减是指仅有血清TSH水平升高，TT4和FT4水平正常的状态，通常缺乏明显的临床症状和体征，诊断主要依赖实验室检查。

 

根据TSH水平，老年亚临床甲减可分为两类：

 

➤轻度亚临床甲减（TSH<10 mIU/L）；

➤重度亚临床甲减（TSH≥10 mIU/L）。

 

2.老年人亚临床甲减，如伴有以下特征，要格外关注其危害

 

➤发展为临床甲减（如TSH>6mlU/L，甲状腺自身抗体阳性，原碘缺乏至碘超足量）；

➤骨量减少、骨质疏松；

➤增加心衰发生的风险；

➤当TSH>10mlU/L时，常合并总胆固醇升高和低密度脂蛋白增高。

 

3.老年亚临床甲减的治疗

 

老年人亚临床甲减应基于TSH升高的程度、患者的年龄和预期寿命、潜在的相关危险因素和合并疾病进行个体化L-T4替代治疗。

 

➤老年亚临床甲减的治疗目标定在TSH：3.0mlU/L，比一般年轻人群要高。

➤血清TSH水平分布随着年龄增加倾向于增加，使得老年人中的亚临床甲减的发病率被高估，所以70岁以上的人群中，如果没有抗甲状腺抗体，即使TSH在6mlU/L以上，也不能诊断为亚临床甲减。

➤目前，对于70岁以上的老年亚临床甲减患者的治疗存在争议，缺乏大规模的多中心前瞻性研究，其临床获益存在不确定性，建议密切随访观察，治疗应谨慎选择。

➤老年或/和有心脏病的亚临床甲减患者治疗与否及治疗目标还没有共识，比较明确的是，对于85岁以上的亚临床甲减患者不提倡治疗。

 

「甲状腺功能正常病态综合征（ESS）」的诊疗要点

 

最后，邹教授提醒临床中要关注老年人非甲状腺性病态综合征即ESS，也称低T3综合征、非甲状腺疾病综合征。ESS并非甲状腺本身病变，而是由于炎症疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应。

 

1.临床特点

 

ESS主要因营养不良、饥饿、神经性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病以及药物（胺碘酮、糖皮质等）等因素引起。主要特点：

 

➤各年龄段均可发生，以老年人及老年病人最为常见。

➤FT3、TT3降低，rT3明显升高，FT4和TT4正常/降低，TSH通常在正常范围。

➤老年住院患者7年随访结果，显示入院时低T3与全因死亡和心血管死亡显著相关FT3、FT4下降的程度往往反映了病情的轻重，老年病人伴有ESS提示病情更重。

 

2.治疗策略

 

目前针对ESS的治疗主要是治疗原发病，不需要给予甲状腺激素替代治疗。

 

小结

 

最后，邹大进教授对本次讲座内容进行了总结：甲减的发病率呈上升趋势，其病因复杂，起病隐匿，病程较长，很多患者缺乏特异症状和体征，尤其是老年患者以及合并老年疾病的患者，临床诊疗时应避免误诊。