大咖齐聚，共话CKD-MBD的诊断和防治——2022年中国医院协会血液净化中心分会年会暨第14届中国血液净化论坛专题报道

慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）是CKD常见并发症之一，主要表现为钙磷代谢异常、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）、骨骼成分与结构改变和血管及软组织钙化。CKD-MBD严重影响患者的生活质量及预后。随着CKD的进展，CKD-MBD的发生风险增加，或病情逐渐加重。

2022年8月12日，2022年中国医院协会血液净化中心分会年会暨第14届中国血液净化论坛在线上召开，来自五湖四海的肾内科及肾脏替代治疗领域的大咖共同讨论了CKD-MBD管理，对CKD-MBD的诊断和防治提出了切实、可行的方法。

郁胜强：CKD血管钙化的防治

来自解放军肾脏病研究所、海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）的郁胜强教授分享了CKD血管钙化的防治建议。流行病学数据显示，CKD患者冠状动脉钙化的患病率超过50%，而且随着透析时间的延长，多部位钙化问题就越来越突出。因此，CKD患者的血管钙化的预防和治疗十分重要。

1.血管钙化的诊断和评估

动脉钙化是指钙盐沉积在动脉壁组织的一种病理改变，钙化可以发生在动脉的内膜和中膜。此外，CKD的合并症中也包含钙化防御。钙化防御是一种罕见的危及生命的周围血管钙化综合征，其主要特征是皮下脂肪组织和真皮中的微血管闭塞，从而导致剧烈疼痛及缺血性皮肤病变。

我国指南建议对于显著高磷血症需要个体化高剂量磷结合剂治疗者、等待肾移植患者、CKD G5D期患者和医师评估后认为需要检查的患者进行心血管钙化评估（未分级）。建议6~12月进行一次心血管钙化评估（未分级）。

对于CKD G3~G5D期患者，可采用侧位腹部X光片检查是否存在血管钙化，并使用超声心电图检查是否存在心脏瓣膜钙化，有条件的情况下可采用电子束CT及多层螺旋CT评估心血管钙化情况（2C）。

当CKD G3~G5D期患者合并存在血管和（或）心脏瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别（2A），并可据此指导CKD-MBD患者管理。

2.血管钙化危险因素与预防

血管钙化的宣教、筛查、监测和防治应从CKD G1期着手，至少应从CKD G3a期开始对患者进行血管钙化的筛查与监测。而防治血管钙化应从控制或纠正血管钙化发生、发展的危险因素入手。血管钙化的危险因素有很多，如高血压、糖尿病、血脂紊乱、营养不良、肥胖、吸烟以及CKD-MBD。

CKD-MBD预防和治疗的核心要素包括降低高血磷、维持正常血钙以及控制SHPT。

①控制血磷

CKD 3a-G5D期，建议尽可能将血磷维持或降至接近正常范围（0.87~1.45mmol/L）（2C）。控制血磷的方法包括限制饮食、磷结合剂、充分透析或增加透析对磷酸盐的清除以及有效控制SHPT。血磷管理流程如下图。

图1 血磷管理流程图

此外，对于我国CKD G3a~G5D患者，不再强调优先使用钙磷结合剂；而且鉴于现有研究随访时间较短，对于预期生存期在2年内的患者，可根据临床情况选择适当的磷结合剂。值得注意的是，患者有高钙血症、血管钙化和（或）持续低PTH和（或）无动力性骨病高磷血症的情况，则避免使用含钙的磷结合剂。

CKD G5D期的血透患者，应充分透析，并考虑延长透析时间或增加透析频率，以便有效地清除血磷（2C）。

②控制血钙

避免CKD患者发生高钙血症，以降低血管钙化风险。建议使用钙浓度为1.25~1.50mmol/L的透析液（2C）。建议准确掌握含钙药物与活性维生素D及其类似物的适应证（未分级）。

CKD患者高钙血症的主要危险因素包括透析液钙浓度过高、含钙或促进钙吸收药物使用不合理以及高动力骨病或无动力骨病。

③SHPT的治疗

SHPT的治疗主要是通过合理使用活性维生素D及其类似物、拟钙剂。

表1 活性维生素D及其类似物，拟钙剂的使用方法

此外，建议治疗SHPT的同时防治甲状旁腺功能低下，合理使用活性维生素D及其类似物、拟钙剂或实施甲状旁腺切除术。治疗过程中应监测血钙和血磷水平，避免高钙血症和高磷血症（未分级）。

毛慧娟：继发性甲状旁腺功能亢进的诊治

南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）毛慧娟教授分享了SHPT的规范化诊治。SHPT是由CKD状态下低钙血症、高磷血症或活性维生素D减少等引起的甲状旁腺增生，导致甲状旁腺激素（PTH）分泌增加。SHPT初期可控，而后期不可控，最终可导致功能自主的腺瘤。高水平PTH作用于骨骼、肠和肾，导致血钙、血磷水平增加，并与骨转换异常和异位钙化相关。

1.临床症状与监测

SHPT的常见临床症状有骨痛、骨折、畸形、异位钙化和退缩人综合征。SHPT可加重CKD-MBD，进一步导致患者心血管事件和死亡风险增加，严重影响患者生活质量和生存时间。目前，KDIGO、K/DOQI以及中国指南均建议从CKD 3期（估算肾小球滤过率[eGFR]＜60ml/min/1.73㎡）时，就应对患者的血钙、血磷以及PTH等生化指标进行监测。

值得注意的是，（1-84）PTH和（7-84）PTH呈现相反的生物学活性，而对CKD患者而言，（7-84）PTH才是真正应该监测的生物标志物。目前临床应用较为广泛的第二代PTH检测方法会同时检测（1-84）PTH和（7-84）PTH，会高估PTH水平；而应用并不广泛的第三代PTH检测方法可避免检测（1-84）PTH的问题，灵敏度和特异性更高。然而，PTH也可能被氧化，从而导致生物活性丧失，而第三代、第二代检测方法均不能避免检测氧化PTH，从而导致高估PTH水平。第四代检测方法虽然能够检测非氧化的PTH，但尚未用于临床。因此，医师在解读PTH报告时，需了解PTH检测方法，才能做到心中有数。在血钙测定方面，应注意血PH值的影响，并进行白蛋白校正，此外还要排除医源性因素。

2.治疗方案

血清PTH治疗目标在各个指南中略有差异，K/DOQI指南建议CKD 3期患者的PTH目标为35~70pg/ml；CKD 4期为70~110pg/ml；CKD 5期或透析患者为150~300pg/ml。KDIGO和中国指南则只针对CKD 5期或透析患者，提出PTH目标为正常上限的2~9倍（约130~600 pg/ml）（2C）。

对于非透析CKD患者PTH的最佳水平目前尚不清楚。若iPTH水平进行性升高或持续高于正常上限的患者，建议评估是否存在以下可干预因素：高磷血症、低钙血症、高磷摄入、维生素D缺乏（2C）。

SHPT的药物治疗原则包括：①控制高磷血症，维持血钙水平达标；②合理使用拟钙剂、活性维生素D及其类似物。值得注意的是，在用药过程（②）中需要兼顾①。

具体而言，帕立骨化醇是一种活性维生素D。一项Meta分析纳入15项研究（N = 110544），结果显示，和其他维生素D活性物（骨化三醇、阿法骨化醇或马沙骨化醇）相比，接受帕立骨化醇的患者总体生存率更好，合并风险为0.86（95% CI，0.80~0.91；P＜0.00001），并且帕立骨化醇组患者的iPTH水平显著降低，合并标准差为-0.53（95% CI，-0.89~-0.16；P = 0.004）；高钙血症、高磷血症或不良事件的发生率无显著差异。

另一种降低iPTH水平的药物为西那卡塞。EVOLVE研究旨在评估西那卡塞对伴有SHPT血透患者死亡与心血管事件发生风险的影响。研究招募了3883例iPTH≥300pg/ml、钙≥8.4mg/dL和钙磷乘积≥45mg²/dL²的血液透析患者。以双盲方式随机分配至安慰剂+标准治疗组（n = 1935）和西那卡塞+标准治疗组（n = 1948），标准治疗方式包括维生素D和磷结合剂。研究发现，西那卡塞组较安慰剂组可更有效降低iPTH，控制血磷和血钙在正常范围内的比例高于安慰剂组。

拟钙剂-西那卡塞的使用建议如下表（表2）所示。

表2 西那卡塞的使用建议

参考文献：

1.郁胜强. CKD血管钙化的防治. 2022年中国医院协会血液净化中心分会年会. 2022-8-12.

2.毛慧娟. 继发性甲状旁腺功能亢进症的诊治. 2022年中国医院协会血液净化中心分会年会. 2022-8-12.