肝肿大，这个罕见病因你能准确诊断吗？ | 病例学习

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肝肿大是临床常见体征，其病因有很多。中等肝肿大多见于病毒性肝炎、慢性肝病（所有病因）、慢性肝炎、肝硬化、胆总管结石、肝外胆管梗阻等肝病。肝明显肿大（肋缘以下>10 cm）见于较少情况下，包括：①原发性和转移性肝肿瘤，包括淋巴瘤；②酒精性肝病（脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化）；③严重的充血性心力衰竭；④肝浸润性疾病，如淀粉样变性、骨髓纤维化；⑤慢性髓性白血病。本文报道了1例由罕见病因——淀粉样变性引起的肝肿大病例。

病例资料

患者男，65岁，因进行性呼吸短促、非故意性体重减轻（过去6个月内体重减轻31 kg）和盗汗6个月被转诊至肝病中心。既往病史包括酒精滥用史。患者不吸烟，无明显家族史。体格检查显示为恶病质伴肝肿大。患者无腹水、黄疸或任何慢性肝病体征。实验室检查显示γ-谷氨酰转移酶219 IU/L（参考范围12-68 IU/L）、碱性磷酸酶194 IU/L（参考范围30-130 IU/L），其他肝功能检查均正常。患者存在凝血功能障碍[国际标准化比值（INR）1.58]和贫血[血红蛋白10.8 g/dL（参考范围13-17 g/dL）]，脑钠肽 (BNP) 升高至6389 pg/mL（参考范围<250 pg/mL）。肾功能、肿瘤标志物、乳酸脱氢酶（LDH）、病毒和自身免疫筛查结果均为阴性。

胸腹盆CT扫描显示肝肿大伴明显的腹部和纵隔淋巴结病变。PET显示巨大型肝肿大和多个代谢活跃的胸部淋巴结增大。EBUS引导下淋巴结采样显示恶性肿瘤阴性。随后患者行超声引导下肝活检。

应该如何诊断？

分析诊断

图A为肝脏CT门静脉期的冠状面重建，显示肝脏延伸至肋缘下，最大直径为27 cm。肝脏形态正常，肝脏衰减指数正常，无肝脏脂肪变性或肝脏局灶性病变。图B为H&E染色的肝活检标本，显示嗜酸性无定形物质在肝窦中沉积，几乎不存在残留肝细胞。图C为刚果红染色标本，显示存在淀粉样蛋白。进一步的免疫组化分析证实淀粉样蛋白染色和λ轻链抗体。

蛋白质组学分析支持淀粉样变性的诊断。血清电泳检测副蛋白阳性，血清和尿液免疫固定电泳发现单克隆IgA Lambda条带。骨髓活检显示骨髓细胞过多，浆细胞占40%，并伴有淀粉样蛋白沉积。进一步的心脏MRI检查显示左心室轻度向心性心肌增厚，弥漫性心内膜下延迟钆增强保留左心室整体收缩功能，疑似浸润性心肌病。这是淀粉样变性的高度敏感性和特异性表现。

诊断结果：肝淀粉样变性。

知识拓展：肝淀粉样变性

淀粉样变性是各种淀粉样物质沉积于细胞外所致的一类疾病，临床较罕见，病程可呈良性或恶性。淀粉样物质侵犯肝脏，沉积于肝细胞之间或网状纤维支架时称为肝淀粉样变性。肝脏是淀粉样变性最常侵犯的部位之一。

肝淀粉样变性的临床表现缺乏特异性，患者可出现体重减轻、疲乏和其他器官受累相关症状，如心力衰竭。体格检查发现大多数病例存在肝肿大。实验室检查中碱性磷酸酶升高是常见结果。

肝淀粉样变性患者的预后较差，因此早期诊断至关重要。临床如出现下列情况需排除肝淀粉样变性可能：①肝脏明显肿大且无明显黄疸；②血清碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶等胆酶明显升高，但肝酶改变不明显；③排除原发性肝癌、血吸虫性肝病、原发性胆汁性肝硬化、非酒精性脂肪性肝病等常见致肝肿大的疾病。

病理检查为肝淀粉样变性确诊的唯一依据，刚果红染色是诊断淀粉样变性的金标准，偏振光显微镜下淀粉样物质呈苹果绿色。对于肝淀粉样变性的治疗，目前尚无特异性的治疗方法，以对症、支持治疗为原则，治疗目的是抑制淀粉样物质的产生和异常沉积。预后不良的预测因素包括充血性心力衰竭、胆红素浓度升高和血小板计数＞500 x 10⁹/L。

参考文献：

1. 王福生, 等. 希夫肝脏病学(第11版)[M]. 北京大学医学出版社. 2015.

2. Clifford C, Ryan R, Houlihan D, An interesting case of hepatomegaly, Gastroenterology (2022), doi:https://doi.org/10.1053/j.gastro.2022.08.019.

3. 邱新运, 于成功, 钱铖, 等. 以肝肿大为特征的肝淀粉样变性1例[J]. 胃肠病学, 2011,16(02):127-128.

4. 王慧慧, 田字彬, 丁雪丽, 等. 中国人肝淀粉样变性的临床特点[J]. 世界华人消化杂志, 2013,21(13):1261-1265.