心力衰竭诊断和治疗，你应该知道的6件事！｜ESC患者版指南出炉

近日，欧洲心脏病学会（ESC）推出了患者版的心力衰竭诊治指南——《2022 ESC慢性和急性心力衰竭管理临床实践指南：患者需要了解的内容》。该指南依据ESC颁布的新版心力衰竭临床实践指南（医生版）进行了简化，内容主要包括：（1）心力衰竭的主要类型；（2）药物治疗和器械治疗；（3）多学科团队管理、康复以及自我管理的重要性。

1. 什么是心力衰竭？

心力衰竭不是一种单一的疾病，而是由呼吸困难、疲劳等症状组成的“综合征”，可能伴有足踝肿胀等表现，这些症状是由心脏问题导致的，当心脏泵血功能轻微或严重受损时，就会发生心力衰竭。心力衰竭可以是急性的，也可以是慢性的。该指南主要涉及慢性心力衰竭。

根据左心室射血分数（每次心跳时从左心室泵出的血液量），心力衰竭分为3类：

• 射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）；

• 射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）；

• 射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。

表1 心力衰竭的分类

慢性心力衰竭患者发展至晚期，尽管经过最大限度的治疗，症状仍无法完全控制，称为重度心力衰竭。

导致心力衰竭的某些疾病，如心肌病，可能是遗传性的。怀疑有心肌病的人，应考虑进行基因检测，具体需评估年龄、家族史和心脏结构等因素。

2. 如何诊断心力衰竭？

诊断心力衰竭，需要有心力衰竭的症状和/或体征，并且在检查中发现心脏异常和功能问题。相关的检查包括：（1）血液检测，例如BNP/NT-proBNP；（2）心电图（ECG），检查心脏的电活动；（3）X线；（4）超声心动图（心脏超声）。这些检查可以帮助我们确定心力衰竭的类型，并指导后续的治疗。

除此之外，可能需要进一步的检查来更好地评估心力衰竭的特征以及病情将如何发展。磁共振成像（MRI）可以单独或辅助超声评估心脏的特征，包括心肌瘢痕。医生对心脏结构及功能了解的更多，有助于制定更加个体化的治疗方案，以更好地改善患者的症状和预后。

诊断后，还需要使用纽约心脏协会（NYHA）功能分级系统对心衰症状的严重程度及其对身体活动的影响进行判断。

表2 NYHA心功能分级

3. 心力衰竭的治疗方法有哪些？

心力衰竭治疗的三个主要目标是：（1）延长寿命；（2）防止因心力衰竭恶化而住院；（3）减轻症状，提高生活质量。来自多学科团队（不同专业的医疗保健专业人员）的护理是实现上述目标的关键。具体的治疗措施包括：药物、器械、手术、生活方式管理以及监测。

（1）HFrEF的药物治疗

药物是HFrEF的首选治疗方法，应该在器械或其他非药物治疗之前尽早开始。推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂（BB）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。除了这些药物，可能还需要其他类型的药物来控制症状或者改善身体状况，如利尿剂。

表3 HFrEF治疗药物及作用

（2）HFmrEF的药物治疗

许多用于HFrEF的药物也可能对HFmrEF患者有帮助，包括利尿剂。

（3）HFpEF的药物治疗

SGLT2抑制剂已被证明可以帮助HFpEF患者延长寿命、减少住院、减轻症状并提高生活质量。其他药物可帮助HFpEF患者缓解症状，例如利尿剂减轻呼吸困难。很多HFpEF患者可能有高血压、冠状动脉疾病，可选择ACEI/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、BB或MRA治疗。

（4）其他疾病的管理

心力衰竭合并房颤的患者，通常需要使用抗凝剂来预防卒中，有时还会使用地高辛来减慢心率。合并铁缺乏的人，可以输注铁以改善症状并减少住院。

4. 心力衰竭器械治疗和手术知多少？

一些器械或装置可以通过电信号使心脏保持正常跳动，或者通过改善其工作方式来支持心脏，改善症状并延长寿命。推荐的三种器械治疗包括起搏器、CRT-P/CRT-D、ICD。

• 起搏器：监测心率并向心脏发送微小且无痛的电脉冲，以在需要时启动每次心跳，心跳太快或者太慢的人可能需要使用起搏器；

• 植入式心脏复律除颤器（ICD）：是一种类似起搏器的设备，如果感知到可能导致心脏骤停的严重问题，它可以向心脏提供无痛的电脉冲或更明显的电击以纠正心律，既往发生过心脏骤停或者心梗的人可能需要使用ICD；

• 心脏再同步治疗起搏器（CRT-P）：是一种特殊类型的起搏器，可以使心脏的不同部分一起跳动。它可以与ICD（CRT-D）结合使用。

心脏手术包括：（1）导管消融，主要用于房颤患者，来恢复正常的心律；（2）冠状动脉旁路移植术（CABG），主要用于冠脉狭窄且有心绞痛症状、左心室射血分数≤35%的患者，改善心脏血流和供氧；（3）瓣膜修复或置换；（4）机械循环支持；（5）心脏移植。

5. 生活方式干预措施有哪些？

心力衰竭患者可以通过改变生活方式来改善症状和病情。建议：

• 根据身体能力进行锻炼；

• 根据身体能力计划旅行和休闲活动；

• 如果有抑郁、焦虑或情绪低落等情况，需寻求帮助；

• 监测、识别和应对体征/症状的变化；

• 减少久坐，戒烟，控制饮酒；

• 健康饮食，保持体重。

6. 如何进行心力衰竭的管理和监测？

定期监测对控制症状很重要。即使病情稳定，定期随访也是必要的。指南建议至少每6个月检查一次心律、血压和肾功能。如果是近期才出院，应该更频繁地随访，包括在出院后1-2周进行检查，评估症状以及药物治疗效果。

每个人的心力衰竭发展情况都是不一样的，有些患者经过最好的药物、器械以及手术治疗，症状仍然可能变得更糟。

文献索引：ESC Clinical Practice Guidelines on The Management of Chronic and Acute Heart Failure: What Patients Need to Know. 2022-8.