心肌炎的诊疗要点及治疗最新进展︱深度综述

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导语

心肌炎是一种由病毒及各种自身免疫性疾病引起的心肌非缺血性的炎性疾病。全球每年发病人数约为180万例，发病率为（1.0~2.2）/100万。病毒性心肌炎起病症状较为隐匿，不易被诊断，患者在疾病初期常表现出非特异性的全身症状，包括发热、肌肉酸痛、呼吸道及胃肠道症状。本篇综述讨论了心肌炎的分类、诊断、临床表现以及治疗等方面的最新概述。

分类

心肌炎分类方式多样，根据其潜在的发病机制可分为感染性和非感染性心肌炎。

非感染性心肌炎总体上不太常见，包括中毒性心肌炎（由药物、毒素或物理因素引起）和免疫介导性心肌炎，后者又可由变应原、同种抗原或自身抗原引起（如巨细胞性心肌炎或与全身自身免疫性疾病相关的心肌炎）。

感染性心肌炎可由几种病原体引起，患病率因地区而异。资源有限的地区与特定的疾病相关，如风湿性疾病、美洲锥虫病、艾滋病毒以及蠕虫或细菌感染。在西方国家，病毒可能是导致心肌炎最常见的原因（表1）。

表1  几种引起心肌炎常见的病毒（注：大约27%的患者可出现多重病毒感染）

临床表现

据研究报告，胸痛是心肌炎最常见的症状（95%），其次是呼吸困难（49%）。其他典型但非特异性的症状包括疲劳、心悸和晕厥。18%~80%的患者存在发热、流感样或胃肠道不适的前驱症状。

根据欧洲心脏病学会和美国心脏协会声明，症状出现后3个月内确诊心肌炎被定义为急性心肌炎。

急性心肌炎的主要临床特征有以下三种（通常表现为其中一种）：

➤急性冠状动脉综合征样表现，胸痛，心电图ST/T波改变，整体或局部左心室和/或右心室功能障碍，并且肌钙蛋白T或I可能升高；

➤新发或进行性心力衰竭，左心室和/或右心室收缩功能受损，可能出现非特异性心电图改变、房室或静脉传导阻滞或室性心律失常；

➤出现严重心律失常和流产时心源性猝死、左心室功能严重受损以及需要强心或机械循环支持的心源性休克（也称为暴发性心肌炎）会危及生命。儿童和妇女更易出现暴发性心肌炎。

与急性心肌炎患者相比，慢性心肌炎和慢性炎症性心肌病患者通常血流动力学稳定，仅出现轻度血浆肌钙蛋白水平升高，通常与左心室功能不全的严重程度不成比例。

诊断

心内膜心肌活检（EMB）是诊断病毒性心肌炎的“金标准”，但在临床实践中使用不足；诊断通常综合临床表现、非侵入性生物标志物和影像学特征得出。

经胸超声心动图（TTE）通常是疑似心肌炎的一线成像方法，尤其是血流动力学不稳定排除使用更准确成像方式如心脏磁共振（CMR）时。TTE在排除其他原因引起的心力衰竭或胸痛中起着重要作用，但由于缺乏特异性超声心动图表现，其诊断准确性有限。最常见的表现是局部室壁运动异常（常累及下壁或下侧壁）、舒张功能障碍伴左心室射血分数正常（LVEF）和左心室收缩功能障碍。也可出现类似肥大性、扩张性或限制性心肌病的特征。

近期，二维斑点跟踪超声心动图作为诊断和评估疑似急性心肌炎患者预后的工具应用于临床。

18氟标记氟脱氧葡萄糖PET （18F-FDG-PET）对代谢活性过程（包括炎症）的检测更敏感，可用于特定病例，如CMR禁忌证或怀疑心脏结节病患者。

多排螺旋CT冠状动脉造影（MDCT）和最近引进的延迟强化-MDCT（DE-MDCT）可以像冠状动脉造影一样用于区分缺血性和非缺血性心肌病。

CMR成像是心肌炎患者诊断和随访的非侵入性参考技术。CMR是基于路易斯湖标准进行诊断，该标准于2009年首次发布，考虑到T1和T2标测在检测和量化心肌纤维化和水肿方面的敏感性增强，路易斯湖标准在2018年进行了更新（表2），标准修改后提高了急性心肌炎的敏感性（87.5%）和特异性（96.2%）。

表2  心肌炎症CMR标准的更新

注:EGE,早期钆增强；LGE,晚期延迟钆增强;ECV，细胞外容积。

心肌炎的管理

血液动力学稳定的疑似心肌炎患者，即使轻度或无症状，也应入院进行临床监测。

对于出现胸痛、肌钙蛋白升高和可能缺血性心电图改变的患者，需通过有创性冠状动脉血管造影术或计算机断层摄影血管造影术来排除急性冠状动脉综合征。

β-受体阻滞剂通常用于治疗急性心肌炎或无并发症的疾病，可能是因为它们具有抗心律失常的作用。

欧洲心脏病学会建议对急性心肌炎患者不要使用非甾体抗炎药，特别是乙酰水杨酸。

患者在心肌炎急性期应限制体力活动，因为它可能增加心脏性猝死风险。运动员心肌炎发作后至少3个月内应避免参加竞技运动。

抗病毒和免疫抑制治疗

目前对于病毒引起的心肌炎还没有具体的循证治疗方法。心肌炎心脏损害的发病机制通常归因于对病毒感染的自身免疫/超免疫反应，故人们认为免疫调节治疗是潜在的治疗方法。

初步数据显示，干扰素-β治疗可以促进肠病毒或腺病毒心肌炎患者的病毒清除，并可能改善患者心室功能和生存率，但在临床应用前还需进一步研究。

人类细小病毒B19（B19V）在心肌炎发病机制中的因果作用目前仍有争议。目前专家提出并正在研究三种治疗B19V相关心肌炎的潜在策略：高剂量静脉注射免疫球蛋白、替比夫定（一种主要用于逆转录病毒和乙型肝炎病毒感染的抗病毒核苷类似物）以及用泼尼松和硫唑嘌呤进行免疫抑制治疗。

参考文献：

1.王恬,刘文秀,王丹,赵德超.中性粒细胞胞外陷阱与病毒性心肌炎[J].临床与病理杂志,2022,42(05)：1247-1251.

2.Sozzi FB, Gherbesi E, Faggiano A, et al. Viral Myocarditis： Classification, Diagnosis, and Clinical Implications. Front Cardiovasc Med. 2022 Jun 20;9：908663.

3.马帅，袁新宇.2018年版《非缺血性心肌炎症心血管磁共振检查专家共识》解读.中国实用儿科杂志,2020, 5,35(05).