北大人民医院「学习班」开讲！邹显彤医生分享“代谢相关性脂肪肝的临床结局以及治疗经验”

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2022年8月27~28日，由北京大学人民医院内分泌科与中国糖尿病杂志社联合举办的“2022年第二届内分泌与代谢疾病防治研究进展前沿学习班”正式开讲。在此次学习班上，北京大学人民医院内分泌科主治医师邹显彤为大家分享了“代谢相关性脂肪肝的临床结局以及治疗经验”。

讲者介绍

邹显彤

北京大学、英国爱丁堡大学M.D. Ph.D.；师承我国著名内分泌学家纪立农教授，从事糖尿病及脂肪肝的流行病学、大数据研究及基础医学研究发表SCI14篇，第一作者最高影响因子24.5(《柳叶刀内分泌与糖尿病学》)，总被引次数300次；SCI期刊Cells、Metabolites、Endocrine Connection、Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology审稿人；获得2019年北京市科技新星称号

从非酒精性脂肪肝到代谢相关性脂肪肝

糖尿病与脂肪肝的发生关系密切，二者有共同致病因素：肥胖、胰岛素抵抗。糖尿病患者中，脂肪肝的患病率可高达70%，糖尿病是脂肪肝进展为脂肪性肝炎及纤维化的高危因素。糖尿病患者中经常出现转氨酶升高等问题，糖尿病合并脂肪肝的管理已成为内分泌科医生的“必修课”。

2020年初，各国专家建议将非酒精性脂肪肝（NAFLD）更名为代谢相关性脂肪肝（MAFLD），旨在强调脂肪肝是一种代谢性疾病，管理代谢指标在脂肪肝治疗中占有重要意义。以前的糖尿病合并脂肪肝，肥胖合并脂肪肝等更名后均被叫做代谢相关性脂肪肝。邹显彤医生团队在研究中发现，诊断MAFLD与诊断NAFLD的患者有接近80%重合，基本不影响患者群体，但是单纯诊断MAFLD的患者与单纯诊断NAFLD的患者相比，心血管病风险更高，因为这些人代谢紊乱更明显。

脂肪肝的临床结局：消化科和内分泌科医生的不同视角

以往，消化科医生关心肝脏炎症、纤维化情况及肝脏结局，而内分泌科更关注心血管高危因素及心血管结局。事实上MAFLD患者中，心血管死亡患者比例明显大于肝脏死亡比例，在绝大部分脂肪肝患者中，心血管死亡是主要的死亡原因，仅仅在进展期肝硬化的患者中，肝脏疾病死亡比例大于心血管疾病死亡比例。因此，兼顾心血管结局，在脂肪肝管理之中所占的比重越来越大。

在目前脂肪肝治疗上，减重占有核心地位。2018年中华医学会肝病分会的《非酒精性脂肪性肝病防治指南》指出：1年内减重3%~5%可改善代谢综合征组分和逆转单纯性脂肪肝；体重下降7%~10%能显著降低血清氨基转移酶水平并改善NASH；体重下降10%以上并维持1年才能逆转肝纤维化，但肥胖症患者1年内能减重10%以上者＜10%。

在减重上，降糖药具有巨大优势，目前的降糖药SGLT2i、GLP-1RA和双胍都具有减重作用。在肝脏结局上，降糖药也具有一定优势，Meta分析提示，降糖药在肝脏结局如转氨酶降低上也有明显疗效。部分GLP-1RA具有经病理证实改善肝脏炎症的证据，但并没有改善肝脏纤维化的证据。TZD是目前唯一经过小样本量证实的，可以改善肝脏纤维化的降糖药。在心血管结局上，降糖药的优势是毋庸置疑的，部分SGLT2i、GLP-1RA等均有充足的显著降低MACE风险的证据。在未来，降糖药加入脂肪肝的管理已经是大势所趋。

通过临床实例来看代谢性脂肪肝的治疗

邹显彤医生通过3个病例的诊治经历为大家介绍了不同情况的糖尿病合并脂肪肝的治疗方法。

➤病例1：糖尿病合并脂肪肝患者，转氨酶升高不明显但转肽酶、碱磷酶、胆红素明显升高，对该患者首先进行其他原因的筛查，发现该名患者抗线粒体M2抗体升高，诊断PBC，给予熊去氧胆酸治疗。这个病例旨在提醒大家，脂肪肝永远是一种除外诊断，需要考虑到其他影响肝脏脂肪的因素。

➤病例2：一名明确诊断糖尿病合并脂肪肝的患者，初始糖化非常高，经过减重15kg，患者成功实现了糖尿病及脂肪肝“双逆转”的目标，这个病例提示大家减重在糖尿病及脂肪肝管理的核心作用。

➤病例3：一名明确诊断糖尿病合并脂肪肝的患者，血糖水平控制可，但Fibroscan提示肝脏纤维化程度在F2-F3之间，然而患者拒绝肝穿，对肝脏情况的评估带来了挑战。邹显彤医生指出，对于这类患者，体重减轻是核心，心血管危险因素的控制仍然是首位的，同时要兼顾肝脏结局。后来患者应用的是GLP-1RA治疗，尽管体重没有明显改善，但转氨酶能维持在正常，在随访中，肝脏纤维化程度无明显加重。这个病例与其他病例比相对复杂，提示大家在脂肪肝管理过程中进行病情严重程度的评估以及综合判断结局风险预测的重要性。

最后在答疑环节中，邹医生对TZD类药物在MAFLD的应用进行了解答。TZD类药物可以改善肝脏纤维化但并不能改善心血管病结局，而且有体重增加、水肿等的副作用，邹显彤医生的使用经验是：TZD使用要慎重，仅用于有明确进展期肝纤维化证据，且心血管病风险分层不是高危或极高危的人群。事实上，糖尿病患者中，这部分人群非常少。

综上，代谢相关性脂肪肝的管理应兼顾肝脏结局和心血管结局，临床医生需要充分评估患者相关风险并选择合适的治疗方案。