低剂量全脑放疗在原发性中枢神经系统淋巴瘤患者巩固治疗中价值如何？

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在过去的二十年间，原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）的预后得到了显著改善，接受高剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）化疗的患者，其5年总生存（OS）率约为30%。然而，无论年龄大小，新诊断PCNSL的最佳治疗策略仍存在争议。基于HD-MTX的化疗诱导方案，可使患者获得较高的客观缓解率，改善患者生存。但仅接受基于HD-MTX化疗的患者复发率高，需通过巩固治疗改善疗效。

全脑放疗（WBRT）是第一个应用于PCNSL巩固治疗的疗法。然而，在实现疾病长期控制患者中观察到的辐射诱发迟发性神经毒性的风险，限制了标准剂量WBRT（sdWBRT）在PCNSL巩固治疗中的使用。一项Ⅱ期研究结果表明，接受利妥昔单抗、甲氨蝶呤、丙卡巴肼和长春新碱（R-MPV）治疗后获得完全缓解（CR），并接受减低剂量WRBT（rdWBRT）的患者，2年无进展生存（PFS）率为77%，中位PFS为7.7年，且未在随访期间观察到明显的认知功能下降。基于此，研究者回顾性分析了法国眼脑淋巴瘤（LOC）网络数据库中HD-MTX后达到CR或未证实的CR（CRu）并接受rdWBRT的PCNSL患者数据，旨在探究rdWBRT巩固治疗在PCNSL患者中的毒性和结局。

研究方法

纳入标准：（1）病理学诊断为弥漫性大B细胞PCNSL；（2）18-60岁；（3）免疫功能正常；（4）接受基于HD-MTX的一线诱导治疗并达到CR或CRu；（5）一线诱导治疗后采用rdWBRT巩固治疗；（6）rdWBRT总剂量为23.4Gy，分13次，每次1.8Gy。

研究终点包括OS、PFS以及辐射相关不良事件（AE）。分别在基线（放射治疗前1个月至放射治疗后3个月）和18个月（±6个月）、36个月（±6个月）、48个月（±6个月）对持续CR患者进行神经心理学评估。

研究结果

临床特征

研究共纳入了29例在2013年-2018年接受rdWBRT巩固治疗的患者（表1）。患者中位年龄52岁（四分位数间距[IQR]，46-55），诊断时Karnofsky功能状态（KPS）评分的中位分值为80分（IQR，70-90）。20例（69%）患者诊断时表现为多灶性病变，其中脑脊液（CSF）受累6例，眼部受累4例。在rdWBRT方案开始时，21例（72%）患者达到CR，8例（28%）患者达到CRu，KPS评分中位分值为90分（IQR，80-90）。所有患者均按计划完成放疗。从化疗结束到开始放疗的中位延迟时间为40天（范围，19-87）。

表1

生存期

从初诊和从放射治疗开始的中位随访时间分别为55个月（范围，16-91）和47个月（范围，6-85）。1年、2年和5年PFS率分别为89%、72%和69%。1年、2年和5年OS率分别为100%、89%和86%（图1）。在分析时，29例患者中有4例死亡（13.8%），均由中枢神经系统（CNS）淋巴瘤复发引起。

图1

复发及辐射相关AE

29例患者中有9例（31%）复发，中位复发时间为8.7个月（IQR，4-11.5）。除1例患者外，所有患者的复发均发生在初始受累部位外，56%的复发肿瘤为多灶性，无全身性复发患者（表2）。

表2

未报告与rdWBRT相关的3级或4级急性毒性。在16例接受神经心理学随访并观察到获益的患者中，有14例患者在基线时和rdWBRT后≥36个月时接受了神经心理学评估，因此被纳入最终分析。基线时，所有患者的神经心理学测试中位评分均正常，从基线到末次随访，各项测试的中位评分均未下降，执行功能的中位评分有轻微提高。

研究结论

在真实世界中，rdWBRT在PCNSL患者中疗效不错且耐受性良好。rdWBRT可作为诱导治疗后达到CR的＜60岁患者巩固治疗的选择，其疗效与sdWBRT相似，且无中期神经毒性迹象。在接受rdWBRT巩固治疗的患者中，大多数患者认知功能可保持与基线相同的状态，或较基线时状态改善。

参考文献：

Paul Lesueur, Gandhi Damaj, Khe Hoang-Xuan, et al. Reduced-dose WBRT as consolidation treatment for patients with primary CNS lymphoma: an LOC network study. Blood Adv. 2022 Aug 23; 6(16): 4807-4815. doi: 10.1182/bloodadvances.2022007011.