2022危重症患者血糖管理专家共识发布，推荐要点一览（中）

重症患者中高血糖的发生率约为40%-60%，在接受过心脏手术的患者中高达60%-80%。强化胰岛素治疗（IIT）是控制重症患者高血糖的重要治疗方法，但存在低血糖风险，相对低血糖（血糖较入院前水平降低≥30%）和轻度低血糖（<3.9 mmol/L）的发生率达到34%-45%。高血糖和相对高血糖是危重患者死亡率增加的独立危险因素，也是住院患者短期和长期预后不良的重要预测因素。因此，加强危重患者的血糖管理十分重要。

2022年第3期Journal of Intensive Medicine上发表了我国重症医学专家陈德昌教授领衔撰写的《危重症患者血糖管理专家共识》，总结了26条重要建议。

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各种疾病危重患者的目标血糖水平

1.糖尿病和非糖尿病重症患者的血糖控制

一些糖尿病患者长期处于高血糖水平，其调节糖代谢的机制与非糖尿病患者不同。特别是在重症糖尿病患者中，高血糖可能具有不同的生物学和临床意义。因此，在有和没有糖尿病的危重患者中，血糖的控制应该不同。

问题6：非糖尿病危重患者的血糖应控制在什么范围内？

声明6：建议将非糖尿病危重患者的血糖水平维持在6.1-7.8 mmol/L（2+级，弱推荐）。

过分严格的血糖控制对危重患者无益。

问题7：应如何控制糖尿病危重患者的血糖水平？

声明7：对于糖尿病危重患者，建议进行较宽松的血糖控制（6.1-11.1 mmol/L）（2+级，弱推荐）。

值得注意的是，患有糖尿病的危重患者比非糖尿病患者更容易发生低血糖，这会使死亡风险增加近3倍。因此，密切监测血糖控制情况尤为重要。

2.严重脑损伤患者的血糖管理

严重脑损伤主要包括创伤性脑损伤和卒中（出血性和缺血性）。高血糖是严重脑损伤患者的常见并发症，也是脑损伤恶化、临床预后不佳和死亡率高的独立危险因素。

问题8：严重脑损伤患者是否需要血糖或糖化血红蛋白（HbA1c）水平筛查？

声明8：对于无糖尿病史的严重脑损伤患者，建议尽早检测空腹血糖和HbA1c水平，以筛查糖尿病或糖尿病的前期状态（2+级，弱推荐）。

对于无糖代谢异常史的卒中患者，应尽早进行血糖监测，检测空腹血糖和HbA1c，以确保及早发现糖尿病或糖尿病前期。

问题9：严重脑损伤患者血糖控制的目标是多少？

声明9：对于严重脑损伤患者，不建议通过强化胰岛素方案把血糖控制在4.4-6.0 mmol/L（1-级，强烈推荐）。相反，建议把血糖水平控制在6.1-10.0 mmol/L（2+级，弱推荐）。

3.脓毒症患者的血糖管理

问题10：脓毒症患者的血糖目标上限是多少？

声明10：脓毒症患者血糖的目标上限为10.0-11.1 mmol/L（2+级，弱推荐）。

问题11：脓毒症患者的血糖目标下限是多少？

声明11：脓毒症患者的目标血糖目标下限为3.9-4.4 mmol/L（2+级，弱推荐）。

4.重症急性胰腺炎期间的血糖管理

重症急性胰腺炎患者的胰岛β细胞的绝对数量或功能性胰岛β细胞的数量可能会减少，从而加重胰岛β细胞损伤，影响葡萄糖稳态的调节。适当控制血糖水平对于重症急性胰腺炎管理至关重要。

问题12：重症急性胰腺炎患者的血糖管理目标是什么？

声明12：重症急性胰腺炎患者的目标血糖水平为7.8-10.0 mmol/L，建议血糖≥10.0 mmol/L时开始胰岛素治疗（专家意见）。

胰岛β细胞损伤会影响血糖调节并增加高血糖的风险，因此重症急性胰腺炎患者的血糖控制应与糖尿病患者类似。

5.大手术后ICU患者的血糖管理

大手术后危重患者经常出现血糖水平升高，尤其是胸部和腹部手术，这与创伤、手术相关因素和压力有关。对于大手术后的危重患者，需要严格控制血糖水平。

问题13：非糖尿病危重患者大手术后血糖异常对患者预后有何影响？

声明13：建议控制高血糖，同时避免低血糖，降低大手术后非糖尿病危重患者的血糖变异性（2+级，弱推荐）。

虽然控制术后高血糖很重要，但应重点避免低血糖和降低血糖变异性。

问题14：不同的血糖控制水平对非糖尿病大手术患者的预后有何影响？

声明14：建议非糖尿病危重患者大手术后将血糖维持在7.8-10.0 mmol/L （1+级，强烈推荐）。

关于血糖的最佳范围仍然存在争议。研究显示，强化血糖控制显著增加低血糖的风险，且未能改善最终临床结果。相对严格的7.8-10.0 mmol/L水平能够平衡大手术后血糖管理的有效性和安全性。

6.严重烧伤患者的血糖管理

问题15：严重烧伤患者应激性高血糖有何不同？是否需要血糖干预？

声明15：对于严重烧伤患者，建议及时干预血糖，并采取有效措施控制高血糖（2+级，弱推荐）。严重烧伤患者应避免血糖波动过大（1+级，强烈推荐）。

对于重度烧伤患者，建议及时进行血糖干预和管理，采取有效措施控制高血糖。

问题16：严重烧伤患者的目标血糖是多少？

声明16：建议将严重烧伤患者的随机血糖水平维持在6.1-7.8 mmol/L（2+级，弱推荐）。

严重烧伤患者的血糖控制目标应与其他重症患者的目标水平相同或更低。

7.药物性高血糖的血糖管理

问题17：接受糖皮质激素治疗的患者如何控制血糖？

声明17：对于接受糖皮质激素治疗的住院患者，建议设定较宽松的血糖目标（专家意见）。

糖皮质激素常用于治疗急性呼吸窘迫综合征和感染性休克等疾病，这类药物可使糖尿病和非糖尿病患者出现高血糖。使用糖皮质激素治疗的患者，应接受血糖监测，必要时使用胰岛素。应根据糖皮质激素剂量的变化调整降糖治疗。

文献索引：Zhixiong Wu, Jiao Liu, Dong Zhang, et al. Expert consensus on the glycemic management of critically ill patients [J]. Journal of Intensive Medicine, 2022, 02(3): 131-145.