潘岳松教授专访：非致残性脑血管事件的管理丨CSA & TISC 2022

本文作者：医脉通天坛会报道小组

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近年来，非致残性缺血性脑血管事件相关研究开展得如火如荼。2022年8月5日-7日，中国卒中学会第八届学术年会暨天坛国际脑血管病会议召开，在此期间，医脉通就“非致残性脑血管事件的管理”话题采访了来自首都医科大学附属北京天坛医院的潘岳松教授，本文整理如下。

医脉通：近年来，非致残性缺血性脑血管事件相关研究开展得如火如荼，请您谈谈您对短程、双联抗血小板精准治疗非致残性轻型卒中的看法？

潘岳松教授：非致残性脑血管病相关的抗血小板药物治疗是目前比较火热的研究方向之一。从2013年CHANCE研究发表，到2018年POINT研究发表，到去年的CHANCE-2研究发表，都是对双联抗血小板药物治疗逐步的研究，对新型的非致残性脑血管病的进一步精准化治疗的深入研究。

目前最新的研究方向，是更偏向基于快速基因检测的精准治疗方案。对于双联抗血小板药物治疗，尤其是对于氯吡格雷的使用，目前常基于CYP2C19基因。如果该基因功能缺失等位基因携带，氯吡格雷的疗效会有一定折损。所以最新的研究，多会考虑在快速基因检测的基础上精准化地去选择抗血小板药物治疗方案。对于功能缺失等位基因携带的患者，需要换成另外一种抗血小板药物治疗。比如CHANCE-2研究里采用的方案是换成了替格瑞洛，即替格瑞洛和阿司匹林联合治疗。对于功能缺失等位基因携带的患者来说，对比传统的氯吡格雷加阿司匹林的双抗联合治疗，这种方案疗效比较显著，同时也是比较安全的。所以对于这一类患者，采用替格瑞洛加阿司匹林的精准治疗，实际上是能够提高疗效，而且基本能够保证安全性。当然，对于一些特殊的患者，比如患者本身潜在的出血风险比较高（既往有出血病史），需要慎重用药。

对于未来非致残性缺血性卒中抗血小板药物的精准治疗，在CHANCE-2研究的基础上，以下三点是未来研究的一个方向：

（1）无论CHANCE、CHANCE-2研究、POINT研究，都是理想世界的RCT，是在理想的环境下，纳入相应的理想的患者来开展研究，所以需要去进一步验证，在真实的临床实践当中，基于基因检测的精准治疗方案的安全性和有效性如何。这是有别于前期标准设计的随机对照临床试验的，需要在临床实践中进一步验证。

（2）基于基因检测需要一定的技术支持，即需要快速基因检测的手段。那么在相关的医院是否可以提供这项技术支持？在可以提供此项技术支持时，临床流程是否设计的合理？能够让基因检测在临床实践当中前后衔接非常顺畅，实际上不是每家医院都能做到的。尤其一些偏远山区或者其他地方，能不能在平常实践当中真正地去做到快速基因检测，实际上有待进一步考察。

（3）基因检测额外的增加了费用，所以基于基因检测的精准化抗血小板药物治疗的药物经济学如何，还需要进一步去验证。

医脉通：对于致残和非致残性脑血管事件，临床医生应采取哪些措施快速区分？

潘岳松教授：所谓的致残是指卒中事件后遗留了残疾，非致残即卒中事件后没有遗留残疾。对于轻型卒中，不一定会遗留残疾。虽然当次事件不会遗留残疾，但是对于这样的患者，近期复发的风险很高。因此对于非致残性脑血管病患者，实际上关注的是未来复发的风险，而不是本次的卒中引起的残疾。

所以在临床上如何有效地去区分这种致残性和非致残性脑血管事件？一个非常简单的方法就是采用NIHSS评分量表来进行评分。NIHSS评分是0-42分，分数越高代表残疾程度越大，未来致残的可能性就越大。一般在临床上常用的是0-3分是非致残性的轻型卒中，大于等于3分是致残性卒中。当然这个标准有一定的争议。有的文献或者有些专家认为应该卡到5分，小于等于5分都是非致残性卒中。国际上目前用的标准比较多的是以上两个，0-3分标准相对更加被认可。