AHA科学声明：家庭透析计划对心血管的影响

众所周知，心血管疾病是终末期肾脏病（ESKD）患者死亡的主要原因。目前，在世界范围内，大部分ESKD患者会在透析中心接受常规的透析治疗，但是，不断有证据证明家庭透析（包括在家中进行血液透析或腹膜透析）可能改善心血管危险因素和结局，但是，与每周3次的中心血液透析计划相比，家庭透析计划可能改变透析处方和对患者心血管系统产生不同的影响。

2022年8月15日，美国心脏协会（AHA）发布了一项科学声明，以明确家庭透析对心血管系统的影响。该声明包括如何选择透析模式，家中血液透析（HHD）和腹膜透析，共计三大部分。

一、如何选择透析模式

医疗情况、患者身心情况以及社会情况都可能影响家庭透析模式的选择。这些影响因素总结于下表（表1），医护人员应与患者详尽沟通，方可确认使用哪种家庭透析模式，或者选择中心透析。

表1 影响透析模式选择的因素

虽然，HHD和腹膜透析对于患者的心血管结构和功能有潜在益处，但在实际工作中，许多患者不愿意在家中透析，其具体原因可参照表1。除了表1中的原因外，还有更多的原因是透析中心或医疗团队并未对患者进行足够的教育与交流所致。事实上，一项来自荷兰的NECOSAD研究中，一些紧急起始的透析患者因为习惯了中心血液透析的原因，继续选择了中心血液透析，而没有对透析方案产生任何异议。

专家建议应与所有患者讨论透析方案，包括但不限于血液透析和腹膜透析，还应该包括HHD或中心透析。此外，美国的数据显示，由于透析前教育、居住条件、财政拮据可能导致患者倾向中心透析，而非HHD或腹膜透析。从某种角度而言，选择何种透析方案并不是一件纯粹的医学问题，应该结合当地公共事业情况（如医保、医疗机构能力）和患者本身的身心及社会情况进行选择。

二、家庭血液透析的注意事项

家庭血液透析（HHD）与中心血液透析的最大区别为透析的时间和频率。目前，每周3次的标准血液透析方案会使患者的循环系统在透析间期处于高容量状态，并蓄积尿毒症毒素。同时，在透析中，血容量状态会急剧改变，可能导致患者器官出现一过性缺血和透析中低血压。然而，就算没有透析中低血压，患者的器官也可能出现一过性缺血。与中心血液透析相比，HHD增加血液透析的频率和时间，因此，可排除更多尿毒症毒素，并且对患者血容量和体液的干扰较低。同时，HHD在清除磷酸盐和其他较大的中分子量蛋白时，也有优异表现。

值得注意的是，在接受透析的患者中，高血压患病率较高，液体超负荷的发生率也较高。这增加了透析患者心血管不良事件的发生风险。多项研究表明，与常规血液透析相比，更频繁、更长时间的透析将有助于心血管获益。与常规血液透析相比，强化血液透析患者发生透析中低血压的风险减少，左心室质量减少，并且在一项研究中证实，强化血液透析有助于射血分数的改善。FNH研究中，血透患者根据透析次数分为每周6次或每周3次组。与每周3次的血透患者相比，每周6次的患者左心室质量更低，舒张压、收缩压更低，而且使用更少的降压药物。

加强透析也有益于慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD）。CKD-MBD的典型特征是高磷血症，而HHD，特别是夜间HHD将有助于血磷恢复正常，并且不需要使用磷结合剂，或严格的饮食干预。观察研究提示，夜间HHD可稳定冠状动脉钙化程度，恢复和改善内血管舒张、压力反射敏感性和动脉顺应性。

心力衰竭也是血液透析患者的常见合并症，在诊断有心衰的血液透析患者中，其2年生存率为60%。心力衰竭对负荷的变化特别敏感，而HHD，特别是夜间HHD，可以降低负荷变化。在一项中位随访3.9年的小型观察性研究中发现，HHD与患者射血分数的增加相关（28±12%增加至38±17%，P＜0.05）。而美国肾脏数据系统（USRD）的数据表明，每日HHD（n = 3480）与较低的心力衰竭住院风险（HR = 0.69，95% CI，0.62~0.77）相关。总而言之，与常规血液透析相比，HHD更适宜保护心脏的生理功能。

有研究表明，与每周3次的血液透析相比（n = 9365），每日HHD（n = 1873）也与较低的全因死亡率相关（HR = 0.87;95% CI，0.78~1.09）。在澳大利亚和新西兰透析登记处的一项队列研究（n = 52097），与常规透析相比，HHD患者（n = 1236）的死亡风险较低。

必须明确的是，HHD并非全方位优于常规血液透析。USRD的数据表明，每日HHD（n = 3480）与较低的心血管住院风险（HR = 0.89,95% CI，0.86~0.93）相关，但是因感染而住院的风险较高（HR = 1.18,95% CI，1.13~1.23）。FNH研究还表明，更频繁的血液透析还可能导致血管通路并发症发生风险增高（HR = 1.76；95% CI，1.11~2.79；P=0.017）。当然，也有学者怀疑，更长、跟频繁的血液透析不利于残余肾脏功能的保留。

三、腹膜透析的注意事项

与常规血液透析相比，腹膜透析允许液体的排出更为平稳，容量不会急剧变化。然而，高血压在腹膜透析患者中也较为常见，患病率高达80~90%。有2项小型研究发现常规血液透析患者和腹膜透析患者的动态血压似乎没有显著差异。专家也认为，腹膜透析患者的血压管理应从容量的评估和优化开始。除了使用利尿剂，饮食干预外，患者的残余肾功能、腹膜透析的处方之间也有一定的相互作用。一般而言，较高葡萄糖浓度或葡萄糖聚合物（如艾考糊精）的透析液将增加腹膜透析的超滤。

此外，腹膜透析可能使腹膜增厚，增加血管生成以及诱发炎症，而上述情况可能影响溶质清除率和超滤效率。因此，医师应尽量避免腹膜炎的发生，预防策略包括避免高糖溶液、使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂等。

必须注意的是，保留残余肾功能是接受透析患者的优先事项，尤其是对腹膜透析患者而言。保留残余肾功能需注意钠和容量控制，控制高血压和CKD-MBD的生物标志物。医师应根据患者残余肾功能情况，适时改变腹膜透析处方。中性pH、低糖降解产物的腹膜透析液有助于保留参与肾功能，特别是开始腹透的第一年。最后，对于所有透析患者而言，应尽量避免使用肾毒性药物和接触肾毒性物质。

不过，与常规血液透析相比，腹膜透析的优势并非显著，特别是在心血管住院和死亡风险方面，研究得出了相互矛盾的结果。一些研究发现，腹膜透析在心血管事件和死亡发生风险方面优于常规透析，然而Meta研究提示，两种方案无显著差异。

参考文献：1. Sarnak MJ, Auguste BL, Brown E, et al. Cardiovascular Effects of Home Dialysis Therapies: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2022 Aug 15.