心源性休克临时机械循环支持的升级和降级，最新AHA声明给出推荐！

译者：GingerJia

心源性休克（CS）是一种急性、高度病态的多因素综合征，短期死亡率为40%-50%。尽管缺乏强有力的随机对照试验或证据表明其对死亡率的影响，但在CS中临时机械循环支持（tMCS）的使用显著增加。虽然大量文献描述和比较了各种tMCS的疗效，但专业协会很少提出关于tMCS升级及降级的建议。

2022年08月，美国心脏协会（AHA）发布了CS中tMCS的升级和降级科学声明，主要针对常见CS患者tMCS装置选择、升级以及撤机策略提供了实用建议。

心源性休克的定义和医疗管理

CS是一种因心脏功能障碍导致组织和细胞水平持续灌注不足的危及生命生理状态。最常见的原因是急性心肌梗死（AMI-CS）和急性失代偿性心力衰竭（HF-CS）。临床试验中关于CS的定义不是一成不变的，包括以下几个方面：收缩压<90 mmHg大于30分钟（或难以维持血压），心指数≤2.2L∙min-1∙m-2，肺毛细血管楔压（PCWP≥15mmHg，以及终末器官灌注不足（尿量<30ml/h，精神状态改变，四肢发凉，乳酸>2.0mmol/L）。

大多数CS患者最初使用强心药物或血管升压药物进行治疗。然而，强心药物通常不足以改善组织灌注不足，并充分解决CS相关的代谢紊乱。此外，尽管这些药物可以增加心输出量并将血压维持在正常范围内，但这样做的代价是增加心肌耗氧量。另外，使用血管升压药可增加左室后负荷，导致微循环恶化，进而降低心输出量，导致CS的血流动力学恶化和代谢紊乱。

心源性休克中使用的临时机械循环支持设备概述

tMCS可以增加新发及难治性CS患者的终末器官灌注。tMCS可提供从数小时到数周的短期血流动力学支持，可作为临床决策、恢复以及转向更持久治疗策略（左心室辅助或移植）的桥梁。

右心室、左心室和双心室tMCS方式的选择包括完全经皮由外周血管植入导管或插管，以及在手术中由中心血管植入插管或移植物连接到体外tMCS设备或混合平台（图1）。

图1 tMCS设备的标准配置

tMCS设备可以提供部分或全部循环支持，并对心肌耗氧量、左室负荷、左室壁应力或冠脉灌注产生不同的影响。表1和表2分别列出了需要tMCS的CS常见原因以及tMCS禁忌证。

表1 可能需要tMCS升级的CS原因

表2 tMCS禁忌证

临时机械循环支持的升级

图2给出了临床实践建议。这些参数应根据休克严重程度和临床轨迹按照一定的频率进行评估；一些不稳定的患者可能需要按分钟或小时进行再次评估，而较稳定的患者可以每4-6小时重新评估一次。

图2 根据临床、血流动力学、影像学和实验室数据，指导TMC的升级和降级

有创血流动力学分析在心源性休克中的应用

新的数据表明，有创血流动力学分析有利于评估CS患者的血流动力学类型及其严重程度，用于指导tMCS的升级和降级。

在识别CS后，应尽早对严重CS患者进行完整的血流动力学评估。根据休克的严重程度，可以持续压力监测，每1到2小时进行一次心输出量测量。当肺动脉导管临床不适用或不需要特定的有创血流动力学测量（即PCWP或右心指标）时，可以考虑进行无创心输出量监测。

肺动脉搏动指数（PAPi；[肺动脉收缩压−肺动脉舒张压]/右心房压力）是用于识别右心室衰竭的血流动力学变量。PAPi是反映右室收缩力，右室负荷以及右室充血的指标，这些与左室辅助装置植入后急性心肌梗死与急性失代偿性心力衰竭的不良结局相关。心源性休克中的PAPi在右心房压力>10mmHg且没有中度或重度肺动脉高压（肺动脉收缩压<50mmHg）的情况下最有用。AMI-CS(≤0.9）和正在进行左心辅助装置植入的心衰患者（<1.85）的PAPi的预后临界值不同。

值得注意的是，目前尚无定义右心衰竭血流动力学的黄金标准，因为上述血流动力学值可能会因为容量复苏、被动充血或并发瓣膜疾病（即三尖瓣狭窄、三尖瓣反流、肺动脉狭窄和肺动脉反流）所影响。因此，为了诊断右心室或双心室衰竭，我们建议将右心衰竭相关的有创血流动力学评估与无创的心脏影像（即超声心动图）相结合。

临时机械循环支持升级原则

早期识别适当可考虑升级的tMCS患者可能会提高其生存率。在适当的候选者中应尽快启动tMCS，并提供足够的支持，以完全逆转休克带来的潜在血液代谢后果。如果延迟使用tMCS进行早期充分的支持，则恶化的终末器官灌注和代谢紊乱可能会导致未来在尝试不断的升级中无效。CS中tMCS的选择需要针对潜在发病机制，即急性心肌梗死和急性失代偿性心力衰竭（分别为图3和图4）。

图3 在AMI-CS中，升级tMCS的算法

图4 在HF-CS中，升级和选择tMCS设备的算法

AMI-CS患者tMCS的升级

有CS风险的急性心肌梗死患者应进行紧急血运重建。我们不支持对所有急性心肌梗死导致的CS患者进行常规的tMCS；但根据休克的严重程度，即使在PCI之前进行tMCS也可能是合适的。

对于在PCI前选择进行tMCS的患者，tMCS设备或可维持血流动力学稳定，从而有助对复杂血管病变进行冠脉血运重建。如果未在PCI前进行，则应考虑在PCI后放置肺动脉导管，因为它可以与影像数据（超声心动图或左心室造影）相结合，以提供有价值的预后数据，并告知休克类型（主要为右心室、左心室或双心室）。有了这些数据，关于进行tMCS需求的决定可能是可行的（图3）。

HF-CS患者临时机械循环支持的升级

与AMI-CS相比，HF-CS患者装置的升级最初取决于充血状态和低灌注的证据，因为相对的低血压在慢性失代偿性心力衰竭的人群中可能很常见且耐受性良好。

在以左心衰为主的CS患者中，使用IABP、左心室Impella或TandemHeart进行初始支持可能是合适的。

对于伴有明显右心功能障碍、低氧血症或严重休克的急性失代偿性心力衰竭患者，可以考虑VA-ECMO。

ICU中临时机械循环支持的管理

建议在区域CS护理中采用跨学科的休克团队和集中式休克管理模式进行重症护理。在这种模式下，一旦患者稳定下来，需要tMCS护理的患者可以尽早转移到综合中心医院治疗。在血流动力学方面，我们建议大多数患者的目标平均动脉压至少为65mmHg。

✎有创心脏监测：与tMCS的升级相似，肺动脉导管可以提供重要的血流动力学信息，指导CS患者护理。因此，建议在大多数tMCS的患者中使用肺动脉导管。

✎超声心动图：在ICU中超声心动图的用途取决于使用的tMCS平台。在VA-ECMO管理中，超声心动图可以通过M超或二维成像确定左心室何时达到最大的减压状态以及主动脉瓣的打开频率。

✎并发症：tMCS患者的并发症可大致分为血管性并发症、神经性并发症、血液学并发症、机械性并发症和感染性并发症。并发症的发生受设备类型、插管技术、支持时间和患者特点所影响。尽管任何tMCS设备都可能导致感染，但不建议常规预防性使用抗生素。对于开胸的中央型VA-ECMO患者，可考虑预防性使用抗生素。

临时机械循环支持的降级

共识建议在安全的情况下尽早移除tMCS从而进行降级，因为较长的支持时间与预后较差相关。为此，我们建议每天进行评估以便确定降级的准备状态。在降级期间，建议逐步减少特定装置的tMCS。

✎成功的降级和撤除策略：使用低剂量的正性肌力药物或血管升压药物支持以促进tMCS的降级是合理的，这与患者独特的病理生理学有关（图5）。

图5 tMCS降阶算法

✎降级失败：在心肌无法恢复或tMCS降级不成功的情况下，建议评估使用tMCS的CS患者的长期策略（移植或持久机械循环支持）。

建议在tMCS升级和降级过程中与姑息治疗专家进行常规合作，特别是在停止维持生命治疗的情况下。

小结

tMCS可能是对药物治疗无效的难治性CS患者的救命干预措施。本科学声明旨在为基于当前最佳实践条件下的tMCS升级和降级提供一个标准化框架。整合有创血流动力学、影像学、实验室和临床参数对tMCS的升级和降级至关重要。以改善患者预后为目标更为成熟的升级和降级策略取决于更准确地分析CS患者，并了解治疗策略的发展方式，以在正确的时间将正确tMCS设备与正确的患者相匹配。

参考文献：Geller BJ, Sinha SS, Kapur NK, et al. Escalating and De-escalating Temporary Mechanical Circulatory Support in Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2022 Aug 9; 146(6): e50-e68.