基层医疗机构，如何管理非酒精性脂肪性肝病？

医脉通编译整理，未经授权请勿转载。

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种广泛流行的临床病理综合症，普通人群NAFLD的患病率在25%及以上。虽然NAFLD是肝病领域的研究重点，但很明显，基层医疗机构是诊治NAFLD的前沿阵地，基层医生在为NAFLD患者提供优质护理方面处于关键位置。本文针对基层医疗机构中NAFLD的管理提出了相关建议。

NAFLD的诊断、评估和治疗

NAFLD常见于有糖尿病、肥胖等代谢危险因素的患者，其诊断基于肝脏脂肪变性的检测并排除其他肝脏疾病、过量饮酒（男性≥30 g/d，女性≥20 g/d）和脂肪肝的继发性原因（如应用全身性激素、甲氨蝶呤和他莫昔芬）。腹部超声检查是诊断NAFLD最常用的方法。简单肝纤维化评分在排除晚期肝纤维化和未来肝脏相关事件方面具有较高的阴性预测值，可在基层医疗机构中作为初步评估方法。如果评估结果异常，应进行后续检查或转诊至专科医生。图1总结了疑似或确诊NAFLD患者的临床护理路径（应根据当地环境和不同研究的可用性进行调整）。

图1  疑似或确诊NAFLD患者的临床护理路径

*代谢风险因素包括中心性肥胖、高甘油三酯＞1.7 mmol/L、低高密度脂蛋白胆固醇（男性＜1.0 mmol/L，女性＜1.3 mmol/L）、高血压、糖尿病前期或胰岛素抵抗。

#年龄是FIB-4的指标之一，部分研究表明FIB-4在年龄≥65岁的患者中特异性较低，并建议将临界值下限提高至2.0，但其他研究显示，提高临界值可能导致大量晚期肝纤维化患者的漏诊。

基层医疗机构是开展多学科护理的理想场所，营养师和体力活动培训师可参与患者的生活方式干预，针对重度肥胖患者还可进行减重手术的讨论。尽管对于脂肪性肝炎的特定药物治疗需要更精确的诊断，但NAFLD患者可考虑使用改善脂肪性肝炎和心血管结局的代谢类药物（如胰高血糖素样肽-1受体激动剂）。

基层医疗机构中NAFLD的管理建议

目前在NAFLD管理指南和建议中缺乏对基层医疗机构的关注，本文针对基层医疗机构中NAFLD的管理提出了以下8条建议：

1. 脂肪性肝病可被称为代谢性肝脂肪变性、NAFLD、非酒精性脂肪性肝炎、非酒精相关脂肪性肝病或代谢功能障碍相关脂肪性肝病。这些术语并不完全等同，目前已召集一个国际联盟来讨论术语和定义。

2. 脂肪性肝病需通过影像学检查、血液检查或组织学检测肝脏中的脂肪含量进行诊断。在现实世界实践中，腹部超声检查是最常用的。

3. 肝酶（转氨酶）升高既不是诊断脂肪性肝病的必要条件，也与其严重程度或预后无关。

4. 肝脏脂肪含量与脂肪性肝病的严重程度和预后相关性不大。相反，肝纤维化的程度更为重要。

5. 在基层医疗机构，可通过基于常规临床和实验室参数（如FIB-4指数）的简单肝纤维化评分进行肝纤维化的无创检测。后续检查的选择取决于各种检查方法的可用性和当地医疗保健环境。

6. 通过改变生活方式使体重减轻>5%-10%可改善脂肪性肝炎和/或肝纤维化。地中海饮食可有效减少肝脏脂肪，但饮食的选择还应视当地文化、饮食习惯和可行性而定。多学科管理方法是成功的关键。

7. 在现有药物中，维生素E、吡格列酮、胰高血糖素样肽-1受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂已被证明可减少脂肪性肝炎患者的肝脏脂肪和炎症。这些药物或可同时改善肝脏状况和代谢特征。

8. 减重手术是目前重度肥胖患者减轻体重最有效的治疗方法，它还可改善脂肪性肝炎患者的肝脏组织学病变，减少肝脏相关并发症的发生。体重指数>40 kg/m²（或>35 kg/m²并伴有代谢并发症）的患者可考虑进行减重手术，但必须仔细评估手术风险并与手术团队保持联系。

参考文献：Wong VWS, Zelber-Sagi S, Cusi K, et al. Management of NAFLD in primary care settings. Liver Int. 2022 Aug 20. doi: 10.1111/liv.15404.