如何使用好这把双刃剑？替代盐与肾脏病之间的利弊分析

众所周知，钠盐摄入过多与高血压和肾脏疾病关系密切。替代盐，如氯化钾则可降低血压，并在部分国家和地区中作为公共卫生战略的一部分。但是，氯化钾也是一把双刃剑，过量食用会增高高钾血症的发生风险。因此，减钠增钾是否适用于慢性肾脏病（CKD）患者呢？

2022年6月末，多国研究团队在Nature Reviews Nephrology上发布了关于替代盐的综述，以期帮助临床医师使用好氯化钾这把双刃剑。即，在最大限度保护患者心肾健康的同时，降低高钾血症的发生风险。专家对CKD患者是否可以使用钾盐作为钠盐的替代盐，提出了3个关键问题。

是否有证据表明减钠增钾有利于CKD患者的预后？

一项纳入了高质量随机对照研究（RCT）的meta分析表明，对于任何分期的CKD患者而言，每天减少73.5mmol氯化钠（氯化钠4.2g或1.7g钠）的摄入量，将对收缩压（-6.9mmHg）、舒张压（-3.9mmHg）以及蛋白尿（-36%）有临床意义，提示心肾获益。值得注意的是，这些研究持续时间太短，对于CKD进展、心血管时间或死亡风险的影响尚不明确。

膳食钾在CKD患者中的作用不如钠的作用明确。根据世界卫生组织（WHO）的定义，一般人群钾摄入量90~100mmol（3.5~4.0g）/d。然而，对于CKD晚期患者而言，目前的饮食建议将钾摄入量限制在＜77mmol（3g）/d，以预防高钾血症。CKD患者钾摄入量要远远低于普通人群。

有趣的是，对CKD患者开展的观察性研究表明，若患者有较高尿钾排泄量（范围：30~95mmol[1.2~3.7g]/d），则肾脏结局较好，并且死亡风险较低，提示限钾可能不利于CKD患者。然而，专家也提示，需要更多的干预研究来阐明因果关系。动物和人体研究表明，低钾饮食可引起低血钾性肾病，这是一种以炎症和纤维化为特征的CKD。总的来说，膳食钾摄入有可能保护CKD患者的肾脏，这可能是钾盐代替钠盐的又一个益处。

血钾水平与膳食摄入的相关性有多大？

血钾是否受到食物、补剂或代盐中钾含量的影响呢？在肾功能正常的人群中，每日补充约66mmol（2.6g）的钾，会使血浆钾水平提高0.14mmol/L。在一项针对CKD患者的3期试验中，高钾饮食（100mmol[3.9g]/d）组的血钾水平比低钾饮食（40mmol[1.6g]/d）组高出0.2mmol/L。在一项研究中，对于191例3~4期CKD患者而言，每日补充40mmol（1.6g）氯化钾，那么他们的血钾水平升高了0.4mmol/L。值得注意的是，83%的受试者都在服用肾素-血管紧张素转换酶抑制剂，而肾素-血管紧张素转换酶抑制剂可使血钾水平升高0.1~0.2mmol/L。

有趣的是，在一些针对成人和儿童CKD患者的研究中，饮食钾摄入量与血钾之间没有显著关系。研究提示，饮食钾是否会影响血钾水平可能与其他因素有关。例如，生物利用度，是否与其他富含碳水化合物的食物同时食用。因为，血糖会促进胰岛素的释放，从而促进血钾进入细胞，降低血钾。此外，钾盐的阴离子也十分重要。有专家认为与氯化钾相比，柠檬酸钾更优。因为柠檬酸有碱化尿液与血液的作用，促进细胞摄取血钾，并增加尿钾排泄。

如何继续研究？

现有证据表明，减钠增钾可能对CKD患者带来显著的心肾益处。然而，在CKD患者中实行这一策略还需要更多研究，以量化钾盐对血钾、高钾血症发生风险以及心肾结局的影响。此外，还应考虑碳水化合物的摄入与血钾之间的影响，以及钾盐阴离子的影响。

参考文献：1. Hoorn, E.J., Marklund, M. & Wu, J.H.Y. Salt substitution: opportunities and challenges for nephrology. Nat Rev Nephrol 18, 539–540 (2022).