钩端螺旋体病及其肾损伤相关临床表现和治疗，你了解吗？

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导语

钩端螺旋体病是一种由钩端螺旋体的细菌感染引起的人畜共患疾病。钩端螺旋体病是急性发热性疾病以及肝肾损伤的主要原因，肾脏是其感染累及的常见器官之一。本文就钩端螺旋体病及其肾损伤问题的临床表现和治疗进行了综述。

临床表现

钩端螺旋体病临床表现多样。存在轻微的非特异性症状如流感样症状（发热、肌痛和头痛）；伴随终末期器官损伤的严重症状（如急性肾损伤、急性肝功能衰竭、出血性素质）；肺出血引起急性咯血；无菌性脑膜脑炎引起急性意识障碍；以及急性或亚急性心肌炎引起的急性心力衰竭。疑似钩端螺旋体病感染的三个指标包括：（i） 急性发热性疾病（ii）黄疸（iii）急性肾损伤（AKI）。患者发病时存在严重的肌痛、出血倾向和明显的黄疸可预测为严重钩端螺旋体病。

钩端螺旋体病的肾脏受累从无症状的泌尿系统异常到需要维持性透析治疗的严重AKI不等。肾脏典型的病理表现为肾小管损伤及间质性肾炎，包括肾小管上皮细胞脱落或者坏死，管腔扩张，伴有透明管型和细胞碎片，肾间质水肿及淋巴细胞、单核细胞和浆细胞等炎性细胞浸润。常见的实验室检查发现是低钾血症和肾钠消耗。钩端螺旋体病引起的AKI发生率为10%~88%，通常是非少尿性的，低钾血症占AKI病例45%~50%。因此，低钠血症、低钾血症和非少尿型AKI(或多尿)的临床线索结合是钩端螺旋体病肾病的独特特征。

诊断

钩端螺旋体病基于暴露史、危险因素和临床表现进行临床诊断。但其临床表现模糊，很难与疟疾、登革热、立克次氏体、流感、肝炎和黄热病等区分。因此，需实验室检查确诊。

目前钩端螺旋体病的实验室检查包括直接鉴别（检测样本中的螺旋体/DNA/从样本中分离的生物体）和间接鉴别（识别钩端螺旋体感染的血清学诊断/基于针对钩端螺旋体抗原的特异性抗体检测）（表1）。

表1 钩端螺旋体病的实验室检测

注：LAMP，环介导等温扩增检测；PCR，聚合酶链反应；NGS，下一代测序技术；IHA，间接血凝试验；ELISA，酶联免疫吸附试验；MAT，显微凝集试验；DFM，暗视野显微镜

治疗

钩端螺旋体病虽然属于自限性疾病，且大多患者预后良好，但仍需早期给予积极治疗。特殊治疗包括青霉素或第三代头孢菌素等抗生素治疗。在严重钩端螺旋体病例中应及时应用静脉注射抗生素，包括0.5g~1g/6h氨苄西林，1g/12h头孢曲松，或1g/6h头孢噻肟。感染早期的成人门诊患者应接受100 mg多西环素（2次/天）或500 mg阿奇霉素（1次/天）。钩端螺旋体的支持治疗包括液体复苏，维持酸碱、电解质平衡和呼吸支持。

钩端螺旋体病相关肾脏疾病的治疗通常取决于临床症状，尤其在感染的早期阶段。因此，钩端螺旋体病肾病的早期识别和诊断是导致良好预后的主要因素。肾脏替代治疗（RRT），尤其是早期强化透析可降低钩端螺旋体病的病死率。针对AKI的逆转（由于钩端螺旋体病的直接毒素、低血压和低血容量症），RRT应根据适应症、时机、方式和实施剂量进行。常见的RRT指征为“A-E-I-O-U”（酸中毒、电解质紊乱、中毒、液体超负荷和尿毒症），其中严重代谢性酸中毒、液体超负荷和尿毒症是钩端螺旋体病的三大RRT适应症。

参考文献：

1.刘斌,谢波,梁彦超,黄彭,刘双柏,陈芳玮.致命性黄疸出血型钩端螺旋体病1例[J].临床肺科杂志,2022,27(09):1456-1458.

2.Chancharoenthana, W.; Leelahavanichkul, A.; Schultz, M.J.; Dondorp, A.M. Going Micro in Leptospirosis Kidney Disease. Cells 2022, 11, 698. 

3.孙世仁. 自然疫源性疾病相关肾损伤[J]. 解放军医学杂志,2019,44(7):568-573.