颅内静脉血栓形成（CVT）实用指南（一）

医脉通编译整理，未经授权请勿转载。

神经科医生都应能够识别和治疗脑静脉血栓形成（CVT）。由于其相对罕见、临床表现多样，不同于“常规”卒中，且经常模拟其他急性神经系统疾病，从而增加了诊断难度。合理、及时地获得和解读脑部影像往往具有挑战性。虽然CVT可导致死亡或永久残疾，但如果早期诊断和治疗，通常预后良好。本综述总结了成人CVT的危险因素、诊断、治疗和预后的最新知识，旨在为神经科医生、卒中医生、内科医生、急诊医生和神经外科医生提供对于CVT患者的诊断和治疗建议。

本指南管理建议部分基于美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）指南，以及最近的欧洲卒中组织和欧洲神经病学学会（ESO-EAN）指南。在数据有限的情况下，根据专家意见或临床经验提出了建议。

CVT定义和病理生理学

CVT是由大脑主要脑静脉窦或较小的皮质静脉完全或部分闭塞引起，是青年卒中（平均年龄33岁，女性占2/3）的重要原因之一，CVT可以模拟其他急性神经疾病，并且只能通过合适和及时的脑部影像来识别，所以经常被漏诊或误诊。

CVT占所有卒中的0.5%-1.0%，女性发病率约为男性3倍，部分原因可能与妊娠、产褥期和使用含雌激素的口服避孕药相关。

血液从大脑小静脉流入深静脉系统的较大静脉（包括大脑内静脉、Rosenthal静脉和Galen静脉），然后流入硬脑膜窦（包括直窦、横窦和矢状窦），最后流入颈内静脉（图1）。

图1 正常脑静脉和静脉窦的时间飞跃法MR静脉造影图

血液瘀滞、血管壁异常和血液成分改变（Virchow三联征）导致血栓前和纤溶过程之间失衡，诱发进行性静脉血栓形成。静脉血管阻塞可引起静脉压升高、毛细血管灌注减少和局部脑血容量增加。虽然最初通过脑静脉扩张和侧支循环得到代偿，但静脉压持续升高可导致血管源性水肿（由于血脑屏障破坏）以及脑灌注压和脑血流量下降伴组织梗死，出现细胞毒性水肿和血管源性水肿。由于皮质静脉之间的广泛吻合，静脉区域不如动脉区域界限分明，使得闭塞后形成替代的静脉引流通路。上矢状窦梗阻有关的CVT还可以通过阻断蛛网膜绒毛吸收脑脊液，从而导致颅内压升高（伴或不伴有组织损伤）。

这些病理生理变化可导致典型的局灶性神经症状和CVT体征，这取决于引流静脉受损的脑区、是否急性闭塞（突然或逐渐）、侧支代偿程度和相关组织损伤程度（见“临床表现”部分和表1）。血栓缓慢生长和静脉侧支形成可能是症状逐渐出现的原因，通常持续数天、数周甚至数月。

表1 脑静脉血栓形成的临床表现

CVT风险因素

CVT的重要风险因素（最有可能发生）包括含雌激素的口服避孕药、血栓前（高凝）状态（遗传性或获得性易栓症）、妊娠和产褥期、感染、恶性肿瘤、头部损伤（对静脉结构造成直接损伤）和炎性疾病（表2）。脑静脉和硬脑膜窦血栓形成的国际研究发现，85%的成人患者至少有一种风险因素；最常见的是使用口服避孕药，其次是血栓前状态（遗传性因素多于获得性因素）（表2）。

表2 脑静脉血栓形成的风险因素

与CVT相关的遗传性易栓症包括凝血因子V基因Leiden突变和凝血酶原基因G20210A突变，以及抗凝血酶、蛋白C和蛋白S缺乏。纯合MTHFR C655T基因多态性也有报道，其在大约10%的正常人群中存在，但单独来看并不是CVT的充分原因，尽管它可能容易导致高同型半胱氨酸血症，而高同型半胱氨酸血症反过来又可能导致血栓形成。为了更好地了解CVT相关的遗传因素，一个大型的全基因组联合研究正在进行。

最常见的获得性血栓前状态是妊娠、产褥期和口服避孕药，这解释了育龄女性CVT风险增加3倍的原因。此外，肥胖似乎增加了CVT的风险，尤其是在使用口服避孕药的女性中。抗磷脂抗体综合征也是CVT的一个重要（且可治疗）的原因，应在所有原因不明的病例中常规筛查。在55岁以上患者中，恶性肿瘤是一个常见原因（25%的患者），无性别差异。

CVT其他不太常见的原因包括局部感染（耳、鼻窦、口腔、面部或颈部）；头部损伤伴静脉窦创伤、缺铁性贫血、炎性疾病（系统性红斑狼疮、白塞氏病、肉芽肿性多血管炎、炎性肠病和结节病）；以及血液疾病（JAK2 V617F突变相关的骨髓增生性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症和血红蛋白病）。

许多患者有多种风险因素，因此，除非发现非常明确的原因（如局部耳部感染直接侵犯鼻窦），否则大多数患者需要彻底寻找所有风险因素（尤其是易栓症）。

CVT临床表现

CVT症状的严重程度从轻微到危及生命不等，取决于累及的窦和静脉、脑实质损伤程度、慢性程度以及对颅内压的影响（表1）。将CVT的表现分为临床综合征是有帮助的，这些综合征取决于静脉闭塞的主要部位，尽管这些综合征经常重叠。

上矢状窦最常受累（62%），导致各种潜在表现，包括头痛（颅内压升高引起）、局灶性神经功能缺损（如脑实质损伤引起的偏侧感觉丧失、轻偏瘫、偏盲）和癫痫发作（图2）。

图2 矢状窦血栓形成。（A）MR静脉造影显示上矢状窦中间1/3处无静脉血流信号（白色箭头）；(B) 轴位钆增强 T1 加权 MR 扫描显示上矢状窦不规则充盈缺损（白色箭头）；(C) 矢状位钆增强 T1 加权 MR 扫描也显示局灶性充盈缺损，提示血栓（白色箭头）；(D) 轴位磁敏感加权成像显示上矢状窦低信号，提示有血液成分（血栓）（白色箭头）。

横窦血栓形成（约45%，图3）通常会导致颞顶叶出血性梗死（因Labbé静脉闭塞），并伴有头痛，左侧受累可引起失语和癫痫发作。

图3 横窦血栓形成。(A) 右颞顶区出血性梗死区，不符合动脉边界，伴肿胀和水肿（白色箭头）；（B）CT静脉造影显示右侧横窦未见造影剂充盈（白色箭头）；(C) 偏侧颅骨切除术治疗伴有占位效应恶化的严重出血性梗死（白色箭头）。

孤立的乙状窦受累较为罕见，但可引起乳突疼痛，很少会引起下颅神经病变。深静脉血栓形成（脑内静脉、Rosenthal基底静脉、Galen静脉、直窦）约占18%，通常导致丘脑水肿，诊断具有挑战性，可引起精神异常、意识降低或昏迷，有时伴有凝视麻痹，诊断较困难（图4）。孤立的颅内高压（通常由矢状窦血栓形成引起，多为慢性）通常会导致头痛、视神经乳头水肿和视觉障碍。最后，海绵窦血栓形成更为罕见，但易于识别，其特征性表现为眼部疼痛、球结膜水肿、眼球突出和动眼神经麻痹，通常与感染有关。

图4 大脑深静脉血栓形成。(A) 21岁女性（服用口服避孕药），表现为头痛、嗜睡和意识模糊；轴位T2 加权图像显示双侧丘脑高信号（白色箭头）；(B) 同一患者 SWI 显示丘脑梗死区域内点状出血（白色箭头），大脑深静脉和大脑内静脉低信号提示血栓形成（白色虚线箭头）；(C) 头部CT平扫显示直窦和Galen静脉内急性致密血栓（白色箭头）；(D)SWI显示脑内静脉低信号，提示静脉血栓形成（黑色箭头）；(E) 18岁女性正在服用口服避孕药，表现为头痛和嗜睡，轴位弥散加权 MR 扫描显示右侧丘脑弥散受限（表明静脉缺血；白色箭头）；（F）MR静脉造影显示深静脉系统（直窦、Galen静脉以及内静脉和基底静脉）血流信号丢失（虚线小白色箭头所示的近似位置）。

头痛是CVT最常见的症状，约90%的病例报告有头痛；约25%的患者只表现为头痛。尽管在发病时（数小时或数天）头痛通常呈进行性加重，但CVT相关头痛无具体诊断特征；罕见情况下，霹雳性头痛可能是与蛛网膜下腔出血有关的第一个症状。CVT引起的头痛呈局限性或扩散性，有时伴有偏头痛或先兆特征。

建议在出现CVT危险信号时进行神经影像检查，如新发和持续性头痛、Valsalva动作后加重、常规镇痛无效、有典型CVT风险因素或视乳头水肿的患者（表3）。

表3 头痛患者何时怀疑CVT

尽管CVT发病通常不像动脉缺血性中风或颅内出血那样突然，但仍有多达40%的CVT患者出现卒中样局灶性神经症状。运动症状最常见，其次是视觉障碍和失语（尤其是累及左侧横窦和Labbé静脉时），而感觉症状不太常见。在一项大型多中心队列研究中，36.4%的患者出现脑梗死，17.3%出现出血性转化，3.8%出现脑实质内出血。在卒中综合征患者中，出现头痛和癫痫发作更可能是CVT而非动脉缺血性卒中（报告病例高达40%）、神经影像学不符合单一动脉梗死，以及有明显出血成分（图3）。颅内压升高和/或深静脉梗死均可导致不同程度的意识下降（图4）。

小皮层静脉血栓很少单独发生，通常与CVT有关。孤立性皮质静脉血栓形成的典型症状是局灶性神经功能缺损（脑损伤范围较小）和癫痫发作；颅内压升高不像CVT那样常见。

CVT的临床表现因年龄而异。大多数患儿年龄小于6个月；在新生儿中，可能会出现嗜睡、囟门膨出或癫痫发作的非特异性症状。与年轻患者相比，65岁以上的患者较少出现颅内高压，而精神状态和意识障碍很常见；老年患者的CVT预后（依赖性、死亡和复发性血栓事件）更差。

未完待续。

医脉通编译自：Ulivi L, Squitieri M, Cohen H, Cowley P, Werring DJ. Cerebral venous thrombosis: a practical guide. Pract Neurol. 2020 Oct;20(5):356-367. doi: 10.1136/practneurol-2019-002415. PMID: 32958591.