HFrEF诊断、药物和器械治疗，一文打尽丨图表总结

心力衰竭是一种以心功能不全症状、体征和客观证据三联征为特征的综合征。根据左心室射血分数（LVEF），可分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数改善的心衰（HFimpEF）。 BMJ Heart近期发表的一篇文章对HFrEF的管理进行了介绍。现整理如下，以飨读者。

心衰的常见症状和体征

1.症状

➤呼吸急促/呼吸困难；

➤运动耐力降低；

➤疲劳；

➤踝关节肿胀；

➤端坐呼吸；

➤阵发性夜间呼吸困难。

2.体征

➤颈静脉压升高；

➤第三心音（奔马律）；

➤心尖冲动横向移位；

➤肺爆裂声；

➤外周水肿。

心衰分期

根据ACC/AHA指南，心衰可分为4期。但实际上，出现心衰的患者为C或D期患者。

➤A期（心衰风险期）：存在与心衰发展密切相关的情况。这类患者无心包、心肌或心脏瓣膜结构或功能异常，也没心衰症状或体征。

➤B期（心衰前期）：患者无心衰症状或体征，但患有与心衰发展密切相关的结构性心脏病，如左心室肥厚或纤维化、无症状瓣膜病、既往心梗。

➤C期（有症状的心衰）：目前或既往有心衰症状/体征，并合并潜在结构性心脏病的患者。例如左心室收缩功能障碍引起的呼吸困难或疲劳；因既往心衰症状接受心衰治疗的无症状患者。

➤D期（晚期心衰）：晚期结构性心脏病患者，尽管进行了最优的指南导向药物治疗，但静息时仍有明显症状的心衰患者。

此外，根据患者症状，心衰患者还可分为NYHAⅠ-Ⅳ级患者。

心衰诊断

严格来讲，心衰并非一种诊断，而是一种具有多种潜在原因的综合征。患者的症状通常与心排血量降低相关。BNP可作为超声心动图测量的“把关人”，BNP正常个体应被调查其他导致症状的原因。英国国家健康与护理卓越研究所（NICE）推荐一种基于NT-pro-BNP的快速诊断路径，如图1所示。

图1 NICE指南推荐的慢性心衰诊断流程图

如果在无症状患者中，偶然检测到LVEF＜40%，则根据定义其并非心衰，而是无症状左室收缩功能障碍（LVSD），相当于ACC/ACC中的B期。

确诊为HFrEF的患者，应寻找其LVSD的潜在病因。这通常与缺血性心脏病或特发性扩张型心肌病相关。

仔细的病史和体格检查是明确HFrEF病因的关键。心脏核磁共振（CMR）的钆造影剂给药后的心肌瘢痕模式有助于识别与各种潜在病因相关的特定表现，如图2。

图2 根据左心室收缩功能障碍的病因，CMR钆造影剂后的高增强模式

HFrEF管理

心衰管理的目标主要是缓解症状、避免住院和改善预后。值得注意的是，急性心衰或可转变为慢性心衰，因此急性心衰患者在症状稳定后需要进行随访，其为预后改善的关键。

图3 ESC 2021针对HFrEF患者I类治疗指征的治疗算法

1.药物管理

（1）利尿剂

利尿剂是心衰治疗的基石。尽管HFrEF患者普遍应用利尿剂，以患者充血症状/体征，但几乎没有证据表明，利尿剂应用对死亡率有好处。

袢利尿剂是一线治疗药物，建议用于急性心衰患者。在与并发感染、急性冠脉综合征（ACS）或急性心律失常相关的失代偿期间或需增加剂量。利尿剂抵抗或因肠道水肿导致生物利用度降低的患者，可能需要加大利尿剂剂量或采取静脉注射途径。

通过其他治疗心脏功能得到改善的患者，及液体流失患者（如酷暑或腹泻期间），可考虑减少利尿剂剂量。

噻嗪类利尿剂可阻断远曲小管的再吸收，从而有利于钠排泄，利尿剂抵抗患者可考虑加用。此类患者需更加密切地监测电解质和低钾置换阈值。

（2）心衰四大支柱

➤支柱1：ACEI/ARB/ARNI

ACEI可作为一线治疗药物，可选用卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利等进行治疗。

心衰患者进行ARB治疗时，可选用坎地沙坦、氯沙坦或缬沙坦。

由于沙库巴曲缬沙坦较依那普利治疗可降低16%的死亡率，因此指南认为HFrEF患者可从ACEI/ARB治疗转换为ARNI治疗（即使进行最佳治疗）。

由于存在血管水肿风险，因此禁止联合应用ACEI和ARNI，且在最后一剂ACEI和第一剂ARNI之间应至少有36h的洗脱期。

➤支柱2：盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

醛固酮可促进盐、水潴留，并对心肌有直接的促纤维化作用，MRA可阻断其作用。研究显示，在ACEI基础上加用螺内酯或依普利酮，均可降低HFrEF的相对死亡率约30%。

螺内酯是一种广谱MRA，且为有效的降压药物，可开具双适应证处方。

依普利酮是一种特异性的醛固酮受体拮抗剂，可降低心梗后心衰患者的死亡率，且耐受性较好，尤其是在男性和血压较低的患者中。

作为保钾利尿剂，MRA可预防低血钾症，但应禁用于高血钾症患者中；且在应用过程中，应密切监测电解质异常。

➤支柱3：应用选定的β受体阻滞剂对抗交感系统

β受体阻滞剂的应用或可加重急性心衰，因此在开始使用时应进行临床评估，以确保HFrEF患者没有失代偿。在起始β受体阻滞剂或向上滴定48-72h内，患者或感不适。在临床实践中，应告知患者，以提高依从性。如果HFrEF患者在使用稳定剂量的β受体阻滞剂后发生失代偿，则应继续使用相同剂量，同时控制失代偿。

β受体阻滞剂应用应从低剂量起始，逐渐滴定至最大耐受剂量；目标静息心率为60-70 bpm，窦性心律。

指南推荐，HFrEF合并房颤的患者应用β受体阻滞剂，尽管其预后获益尚未得到较好的证实。

此外，部分患者可能无法耐受较高剂量的β受体阻滞剂，且心率保持在70 bpm以上。此时，If通道阻滞剂伊伐布雷定可用于减缓窦性心率，并改善患者症状和死亡率。

➤支柱4：SGLT2抑制剂

SGLT2抑制剂是一种公认的降糖药物。目前，大量证据已证实SGLT2抑制剂可使HFrEF患者获益。ACC/AHA指南和ESC指南均强烈支持，HFrEF患者早期应用SGLT2抑制剂。SGLT2抑制剂联合应用ARNI和袢利尿剂时或导致过度利尿，需进行临床评估。

此外，SGLT2抑制剂应慎用于eGFR＜30 ml/(min·1.73 m²)，如使用，可减半量启动，密切监测肾功能，酌情加至标准剂量。在收缩压90-100 mmHg，临床稳定，无低血压症状的患者中，可减半量启动。

2.辅助治疗及合并症影响

在进行初始心衰治疗时，应同时优化HFrEF常见合并症的管理。

➤在合并慢性阻塞性肺部疾病的患者中，应用选择性β受体阻滞剂是安全的。

➤在合并肾功能不全的HFrEF患者中，通常建议使用ACEI。在合并严重肾脏疾病的患者中，咨询肾脏科医生的建议通常是有益的。如果因担心肾功能不全而无法使用ACEI，则硝酸盐和肼屈嗪联合应用或可获益。

➤通常建议，所有合并房颤的HFrEF患者均使用直接口服抗凝药进行治疗。转复窦性心律或对HFrEF患者有益，但目前尚存争议。通常认为，应用胺碘酮转复心律，可改善患者症状。患者应避免应用决奈达隆和氟卡尼。导管消融或有助于改善预后，但现有数据存在矛盾，建议通过多学科团队仔细选择患者。

➤除β受体阻滞剂外，地高辛也有助于改善房颤患者的心率控制，尤其是在活动较少的患者中。其可应用于尽管进行OMT但仍有症状的患者（即使是窦性心律），62.5 μg，每日一次也有助于缓解症状，降低住院率。

3.器械治疗

因进行性泵衰竭和突发心律失常，HFrEF患者的死亡风险增加。患者的心源性猝死风险会受到射血分数、缺血性病因、瘢痕负担、年龄和性别的影响。进行器械辅助治疗，或有助于改善患者预后。

（1）预防心源性猝死

植入式心脏复律除颤器（ICD）可通过快速检测和治疗恶性室性心律失常来终止心源性猝死。ICD可用于心源性猝死的一级预防。

图4 NICE推荐HFrEF患者根据NYHA分级和QRS持续时间选择设备治疗

（2）预防泵衰竭

心脏再同步化治疗（CRT）可单独作为起搏系统应用[单纯三腔起搏器（CRT-P）]，也可与ICD联合应用[三腔起搏器联合ICD（CRT-D）]。

静息心电图显示的QRS持续时间＞140 ms是CRT应用可改善症状、预防心衰入院和改善预后的强效预测因素。所有合并QRS间期延长的HFrEF患者，均应考虑CRT±ICD治疗。

共识建议，心衰患者早期应用CRT，并将其作为明显不同步患者药物治疗的补充。

（3）远程监控

HFrEF患者还可应用Cardiomems系统等进行监测。

结语

➤心衰“四大支柱”药物，包括ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂。

➤对于所有HFrEF患者，应采用基于患者个体化表型的方法，以尽快建立心衰“四大支柱”治疗。

➤所有接受最佳药物治疗的HFrEF患者均应考虑器械治疗。宽QRS波患者很可能在CRT治疗中获益，许多患者也可在植入式除颤器中获益。

医脉通编译自：Paul M Haydock, Andrew S Flett. Management of heart failure with reduced ejection fraction. Heart. 2022; 108(19) :1571–1579.