ASCVD风险管理，仅关注传统血脂指标可能不够，这些指标也要明确！

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是以动脉粥样硬化为病理基础的一系列疾病的总称，随着中国社会经济的发展和人口老龄化的进展，ASCVD负担日益加重。近年来一些临床研究证明，包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在内的传统血脂指标在ASCVD的风险管控方面表现出一定的局限性，血脂指标还需进一步补充完善。

前段时间发布的《非传统血脂指标与动脉粥样硬化性心血管疾病风险管理中国专家共识》从检验和临床两个角度系统阐述了非传统血脂指标，主要包括载脂蛋白B（ApoB）和脂蛋白a[Lp(a)]、非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）和脂蛋白残粒及非空腹血脂。现摘录部分要点，以飨读者。

表1 所有ASCVD相关的非传统血脂指标、意义、分层靶值及干预靶值汇总

1.目前可用的血脂检测方法有哪些？

临床实验室一般采用全自动生化分析仪检测LDL-C相关血脂指标的水平。近年来随着技术的不断发展，一些新型的检测仪器，逐步应用于临床为测定血脂提供了新的方法和手段，如核磁共振波谱仪、凝胶过滤柱高效液相色谱法（HPGFC）、动态光散射（DLS）、离子迁移率分析（IMA）、体积排阻色谱（SEC）法、电子显微镜技术等。

Lp(a)的定量检测方法目前主要有超速离心法、凝胶电泳法和免疫法，目前临床实验室常用方法主要为双抗体夹心酶联免疫分析法（Sandwich ELISA）和免疫比浊法（包括散射比浊法和透射比浊法），检测抗体包括抗Apo（a）和ApoB100的单或多克隆抗体。

2.non-HDL-C在ASCVD风险管控中的应用

Non-HDL-C是指脂蛋白中除HDL以外含有的所有胆固醇的总和，大量研究证据表明non-HDL-C与ASCVD风险强相关，且检测结果稳定可靠，可积极应用于ASCVD风险预测。

目前已有国际血脂指南将non-HDL-C列为ASCVD一级和二级预防的首要目标，将来或可取代LDL-C成为主要的ASCVD治疗靶标。

➤共识推荐：

共识一：non-HDL-C包含所有ApoB脂蛋白颗粒携带的胆固醇，较LDL-C能更全面反映致动脉粥样硬化脂蛋白胆固醇水平。

共识二：non-HDL-C可通过计算所得（non-HDL-C=TC﹣HDL-C）、经济、稳定，non-HDL-C尤其在肥胖、代谢综合征、糖尿病、高TG、极低LDL-C患者中对ASCVD风险更具预测价值。

共识三：我国人群的non-HDL-C目标值在中低危人群是<4.1 mmol/L，高危<3.4 mmol/L，极高危< 2.6 mmol/L；超高危人群的non-HDL-C目标值应<2.2 mmol/L。

3.ApoB在ASCVD风险管理中的应用

ApoB不能在各脂蛋白颗粒间自由交换，或可较LDL中胆固醇更能准确的反映致动脉粥样硬化脂蛋白的颗粒数。另外，虽然LDL颗粒具有高致动脉粥样硬化的特征，但其浓度并不总是被LDL-C水平所反应。

多项研究表明，无论总体人群还是他汀类药物治疗的患者中，ApoB联合LDL-C具有更强的预测能力。一些研究还发现，用ApoB替代LDL-C可以识别更多ASCVD风险增加的个体。进一步研究表明，ApoB在评估降脂治疗心血管获益方面优于LDL-C，尤其在LDL-C达标后，支持ApoB作为降脂治疗的重要靶标。

➤共识推荐：

共识一：ApoB的检测可准确、快速和标准化，即使在低浓度水平下，ApoB依然可精准检测。实验室使用免疫透射比浊法测定ApoB，不精密度应≤5%，ApoB检测应标准化，校准物应溯源至WHO国际参考物质（SP 03-7），标准化和质量控制需要实验室持续关注。

共识二：ApoB也可作为ASCVD防治的重要靶标，尤其是在轻度至中度高甘油三酯血症（2~ 5.6 mmol/L）、糖尿病、肥胖或代谢综合征患者，或LDL-C<1.8 mmol/L的患者。

共识三：ApoB>130 mg/dl可开始他汀类药物治疗；对于ASCVD中危患者，ApoB目标值建议设定为<100 mg/dl；对于ASCVD高危患者，ApoB目标值建议设定为<80 mg/dl；对于ASCVD 极高危患者，ApoB目标值建议设定为<65 mg/dl；而对于复发性ASCVD事件的超高危人群，可以参考的目标值为ApoB<55 mg/dl。

4.Lp(a)在ASCVD风险管理中的应用

大量研究显示，Lp(a)可能具有比LDL-C更强的致动脉粥样硬化性。近年来大量研究显示Lp(a)是独立于LDL-C以外的ASCVD风险因素，引起了研究者的广泛关注。

Lp(a)中Apo（a）结构和功能的特殊性决定了Lp(a)的致动脉粥样硬化作用比LDL更强，可作为ASCVD的独立风险因素，可能机制包括：

①Lp(a)的LDL样颗粒有致动脉粥样硬化作用；

②Apo（a）可与富含赖氨酸的血管内皮结合，加重血管内皮损伤；

③Lp(a)容易发生氧化，从而更容易被清道夫受体识别，巨噬细胞通过清道夫受体摄取Lp(a)后形成泡沫细胞沉积在血管壁；

④Lp(a)可激活转化生长因子（TGF），刺激平滑肌细胞增生并提高其活力，促进平滑肌细胞在斑块局部的增殖和迁移。

此外，Apo（a）存在氧化磷脂（OxPL）结合位点 ，结合了OxPL的Lp(a)具有很强的促炎症作用。Apo（a）与纤溶酶原结构相近，可与纤溶酶原竞争，使纤溶酶原激活物对纤溶酶原的活化作用丧失，导致纤维蛋白降解减少，从而易于形成血栓，但目前此观点仍存在争议。

➤共识推荐：

共识一：Lp(a)的血浆浓度一般通过检测Apo（a）来推算，IFCC标准化工作组建议Lp(a)测定方法须使用不受Apo（a）大小差异影响的方法，并以摩尔浓度为报告单位。

共识二：Lp(a)是ASCVD的独立性危险因素，是ASCVD风险评估的重要非传统血脂指标，Lp(a)极度升高（≥180 mg/dL）其ASCVD终生风险相当于杂合子型家族性高胆固醇血症。

5.RLP-C在ASCVD风险管理中的应用

RLP-C是指所有残粒脂蛋白（RLP）颗粒中含有的胆固醇，在空腹状态下包括水解后的极低密度脂蛋白（VLDL）和中间密度脂蛋白（IDL）中的胆固醇，餐后状态还包括乳糜微粒残粒胆固醇（CMR-C）中的胆固醇。

➤共识推荐：

共识一：RLP-C具有独特的更强的致动脉粥样硬化作用，目前证据支持RLP-C是ASCVD独立致病性危险因素，亦是他汀治疗后或LDL-C降低之后的重要残留风险因素，尤其在糖代谢异常人群。

共识二：目前推荐采用计算法获得RPL-C 值，即RPL-C=TC﹣HDL-C﹣LDL-C，计算法相对直接测定的RPL-C更能体现ASCVD的残留风险的预测价值。目前RLP-C参考值范围为空腹水平<0.8 mmol/L（300 mg/L），非空腹水平<0.9 mmol/L（350 mg/L）。

6.非空腹血脂在ASCVD风险管理中的应用

非空腹血脂指标能更好地反映致动脉粥样硬化性脂蛋白的含量，TC、HDL-C、non-HDL-C可能比空腹血脂提供更多的关于CVD风险评估的信息，在预测CVD风险方面表现更优，而且非空腹血脂检测临床实践更为简便，有利于中国人群血脂异常防治。

然而，传统的空腹血液标本能提供更为稳定、变异更小的血脂结果，疾病诊断和疗效判断方面仍有其不可取代的地位，应基于更多的临床流行病学研究和临床应用研究的结果，结合检测技术的可靠性等因素来综合考虑在CVD风险评估、疾病诊断和疗效判断等方面联合使用，在临床领域发挥更大价值。

➤共识推荐：

共识一：我国可考虑空腹和非空腹血脂检测并行，依据具体的临床情况进行选择。

非空腹血脂检测适用情况：①需要立即检测血脂的人群；②ASCVD风险评估；③确诊患有急性冠状动脉综合征患者；④儿童、老年人、妊娠女性、糖尿病患者、因胸痛急诊和正在进行稳定CHD治疗的患者。

空腹血脂检测适用于：①非空腹TG>5.0 mmol/L的患者；②已诊断为高TG血症的患者；③恢复过程中的高TG胰腺炎患者；④开始服用可引起高TG血症的药物等。

共识二：应建立适合于中国人群的非空腹血脂指标的临床界值，使非空腹血脂检测在血脂异常的 防治、ASCVD风险管理方面发挥有意义的作用。

7.其他血脂指标的应用

非传统血脂指标氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）、小而密低密度脂蛋白（sdLDL）和载脂蛋白C-Ⅲ（ApoC-Ⅲ）在ASCVD风险管控方面具有潜在的临床价值，但尚需大量研究进一步论证。

医脉通摘编自：中国中西医结合学会检验医学专业委员会. 非传统血脂指标与动脉粥样硬化性心血管疾病风险管理中国专家共识. 中华预防医学杂志. 2022; 56(4): 405-421.