ESMO 2022 | 积跬步以致千里，细胞疗法在实体瘤中的研究进程

过继性细胞疗法（ACT）是一种极具潜力的肿瘤免疫策略。除了已广泛应用于临床的嵌合抗原受体-T 细胞（CAR-T）疗法，近年来肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）疗法、嵌合抗原受体 - 自 然 杀 伤 细 胞（CAR-NK）疗法及嵌合抗原受体-巨噬细胞（CAR-M）疗法等新型 ACT 也开始进入临床。在刚刚结束的2022年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上，多项ACT在实体瘤中的研究结果公布¹，为实体瘤的治疗带来了希望。

TIL疗法

TIL细胞疗法是指从肿瘤组织中分离肿瘤浸润的淋巴细胞，在体外培养和大量扩增后回输到病人体内的疗法。TIL疗法的效应细胞是经过天然选择与富集，肿瘤特异性T细胞比例高且多样性丰富的群体，与CAR-T细胞疗法和PD-1/PD-L1抗体相比，具有多靶点、肿瘤趋向和浸润能力强、副作用小等优点。TIL疗法在实体瘤领域内表现出了巨大的潜力，尤其在转移性黑色素瘤、头颈部鳞状细胞癌、宫颈癌、非小细胞肺癌等实体瘤治疗领域展现出了显著的临床疗效。

C-144-01是一项II期临床试验，旨在评估Lifileucel（LN-144）在经抗 PD-1治疗和BRAFi±MEKi治疗后进展的晚期黑色素瘤患者的疗效和安全性。研究纳入了66例既往免疫（100%接受过PD-1单抗治疗，80%接受过CTLA-4单抗治疗）、靶向（23%）多线治疗后进展的晚期黑色素瘤患者，44%患者有肝或脑转移，平均靶病灶直径总和106mm，40.9%患者LDH水平升高。2021年ASCO年会上公布的数据显示，TIL治疗后客观缓解率（ORR）高达36.4%，其中2例达到完全缓解（CR），22例达到部分缓解（PR），疾病控制率（DCR）为80.3%，中位缓解持续时间（DOR）仍未达到。TIL可谓不负众望，在黑色素瘤难治人群中取得了近40%的ORR，即使PD-L1阴性的患者也有响应，这给免疫耐药患者和难治患者带来了新的治疗希望²。

今年ESMO会议上，首个评估TIL疗法在实体瘤中疗效的3期研究结果公布³。研究共纳入168例IIIC-IV期黑色素瘤患者患者，大多数（86%）对PD-1单抗产生耐药，被随机分配接受TIL或伊匹木单抗治疗。结果显示，在中位随访时间为33.0个月时，TIL组的中位无进展生存期（PFS）为7.2个月，伊匹木单抗组为3.1个月（HR：0.50，p<0.001）。TIL组中位总生存期（OS）为25.8个月，伊匹木单抗组为18.9个月（HR: 0.83，P=0.39）。TIL组ORR为48.8%，伊匹木单抗组为21.4%，其中两组分别有20.2%和7.1%的患者完全缓解。该研究表明，TIL可能是PD-1抑制剂难治性患者新的治疗选择。

在其他实体瘤领域TIL的表现也十分惊艳。一项II期研究评估了TIL(LN-145)在27例至少接受过一次化疗的晚期宫颈癌患者中的疗效，初步结果显示ORR达到44%，包括1例CR和9例PR。FDA已经授予LN-145突破性疗法，用于治疗复发性、转移性或持续性宫颈癌以及化疗前后的疾病进展。LN-145在治疗转移性非小细胞肺癌（NSCLC）的临床试验中也获得了积极初步结果。在28例复发/难治性NSCLC患者中，LN-145单药治疗的ORR达到21.4%（1例CR和5例PR，包括2例PD-L1阴性肿瘤），12例疾病稳定（SD），DCR达64.3%。

同时，TIL也面临制备工艺复杂、价格昂贵等问题，因此探索TIL疗效的预测指标具有重要意义。此外，TIL疗法和免疫检查点抑制剂的联合同样令人期待。为了降低大剂量IL-2的毒性，提高传统TIL治疗的体内存活率和功能，新一代TIL产品也正在积极研究中。

基因工程T细胞

T细胞在细胞介导的免疫应答中扮演着重要角色，CAR-T为代表的基因工程T细胞疗法在恶性肿瘤治疗中已经取得实质进展。

CAR-T 是将取自人体(异体或自体)的血液或肿瘤组织的 T 细胞，经基因改造表面存在靶向特定蛋白质的嵌合抗原受体(CAR)的受体，体外培养在注入患者体内以 治疗癌症的疗法，CAR 可与肿瘤细胞表面上的抗原结合，以触发细胞内信号传导从而激活 T 细胞以消除肿瘤细胞，CAR-T 在识别肿瘤抗原时无需主要组织相容性复合体(MHC)的限制，克服由于肿瘤细胞下调 MHC 表达或抑制共刺激分子分泌而造成的免疫逃逸，可有效杀死细胞表面抗原表达量较低的肿瘤细胞。

中国在CAR-T领域的相关研究呈现井喷之势，临床研究数量达到世界领先。美国和欧洲在过继性细胞疗法领域的研发也占据较大优势。目前CAR-T技术主要聚焦于血液系统肿瘤的研究，在实体瘤中尚面临着诸多挑战。

EpCAM在多种上皮细胞来源的肿瘤中高表达，特别在消化系统恶性肿瘤中高表达，且表达均一（表达率90%），是该类晚期肿瘤的有效靶点。浙江大学附属第一医院方维佳教授在本次ESMO大会上口头汇报了靶向EpCAM的CAR-T细胞用于治疗晚期结直肠癌和胃癌的研究成果⁴。

IMC001是一种EpCAM靶向CAR-T细胞疗法，在临床前研究中显示出了有希望的抗肿瘤活性。首次用于人体的开放标签、多中心研究采用经典的3 + 3设计，单独递增EpCAM CAR-T细胞剂量进行单药治疗（第1阶段）和与射频或微波消融联合治疗（第2阶段）。研究主要目的是评估IMC001的安全性、疗效和细胞动力学特征。

截至2022年4月29日，共有7例患者（4例结直肠癌和3例胃癌）接受了3×10⁵个细胞/kg 的IMC001输注。5例患者完成了4周DLT随访。所有患者均发生3级血液学毒性，未观察到剂量限制性毒性（DLT）。最常见的3级不良事件（AE）为淋巴细胞、白细胞和血小板计数降低。1例患者在输注CAR-T细胞后11天左右发生免疫性肝炎，延长住院时间，对症治疗后痊愈。在1例结直肠癌患者和1例胃癌患者中观察到1~2级细胞因子释放综合征（CRS）。未观察到免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）。

与细胞治疗相关的其他AE为1~2级恶心、呕吐、无力或瘙痒，并迅速恢复。从输注后7天至4周，血液中的CTC均降至0。所有患者中CAR-T细胞的稳健植入和细胞因子水平的显著升高。初步疗效数据显示，5例可评价患者中的4例保持SD，1例患者在该最低剂量下评价为疾病进展（PD）。

这是首次使用EpCAM靶标在人体中进行测试的CAR- T细胞产品。IMC001在初始剂量水平下在难治性EpCAM+消化系统癌症患者中显示出良好的安全性特征和合理的抗肿瘤活性。

为有效实现 CAR-T 细胞治疗实体瘤还需要克服的障碍包括肿瘤抗原异质性、CAR-T 细胞归巢能力和肿瘤免 疫抑制微环境。目前，多项CAR-T细胞治疗实体瘤的临床研究正在进行中，期待可以得到令人振奋的结果来为实体瘤提供新的治疗策略。

替代细胞疗法

鉴于目前CAR-T细胞治疗的成功和发展潜力，研究人员尝试并成功改造其他工程化CAR免疫细胞，试图克服CAR-T治疗的局限性，为实体瘤治疗提供新的方向。其中，CAR-NK和CAR-M被认为是治疗实体瘤有前途的细胞类型。

NK细胞不同于T、B细胞，是一类无需预先致敏就能非特异性杀伤肿瘤细胞和病毒感染细胞的淋巴细胞。NK细胞是人体抗击癌细胞和病毒的第一道防线，主要分布在人体的血液、肝、脾、骨髓等部位，它具有细胞毒性效应，能自发杀伤肿瘤细胞和病原体，并参与机体的抗肿瘤免疫监视和免疫应答。实体肿瘤对抗原依赖型 NK 细胞更敏感，CAR-NK 可能在实体瘤治疗领域更具有优势。

近年来，CAR-NK细胞疗法已经在胶质母细胞瘤、乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌等多个瘤种中进行了研究，证实了其对于实体肿瘤的治疗效果。由于在30%～ 40% 的胶质母细胞瘤患者中可以检测到 EGFRvⅢ的表达, 并且EGFRvⅢ在胶质母细胞瘤中表达会增强细胞的致瘤性、侵袭性及患者的耐药性，因此它是治疗胶质母细胞瘤的理想靶点。一项研究显示，通过使用靶向 EGFRvⅢ和野生型 EGFR的双特异性CAR构建体转导的CAR-NK 细胞疗法可以预防治疗 GBM后可能产生的抗原丢失的问题。在颅内GBM异种移植小鼠模型中施用双特异性 EGFR 和 EGFRvIII 定向 CAR-NK 细胞，与单特异性靶向 EGFRvIII 的 CAR-NK 相比，双特异性结构在没有抗原逃逸的情况下荷瘤小鼠的生存期延长。目前该技术治疗 GBM 的临床研究尚未开展⁵。HER2是CAR NK治疗胶质母细胞瘤的另一个理想靶点，HER2在胶质母细胞瘤中过度表达。

CAR NK 细胞在HER2阳性乳腺癌中十分具有前景，一项鼠类研究表明，HER2-CAR-NK92MI细胞在细胞水平以及乳腺癌动物模型实验中观察到了显著的靶向特异性，并具有明显的肿瘤杀伤作用。EGFR 特异性 CAR NK 细胞可用于 EGFR 表达升高的三阴性乳腺癌患者⁶。在一项研究中，研究人员发现 EGFR-CAR NK 细胞对表达上调 EGFR 的三阴性乳腺癌细胞系产生细胞毒性和抗肿瘤作用，此外还观察到这些CAR NK 细胞可以抑制体内肿瘤生长的迹象。

与CAR-T和CAR-NK细胞相似，CAR-M细胞由识别特定肿瘤抗原的细胞外信号传导域、跨膜区域和细胞内激活信号区域组成。CAR-M以巨噬细胞为中心，需要从患者自身提取巨噬细胞，通过基因工程方法将CAR引入巨噬细胞，最终实现肿瘤杀伤。相对于T细胞和NK细胞等免疫细胞，巨噬细胞可能在免疫抑制性微环境中更容易浸润肿瘤，为肿瘤免疫治疗提供了新的机会。同时，与CAR-T相比，CAR-M的循环时间有限，非肿瘤靶向毒性较小。

CT-0508是一款靶向HER2的CAR-M细胞疗法。2020年7月，CT-0508细胞疗法获FDA批准开展临床；2021年3月在1期多中心临床试验中完成首例受试者给药，期待这一新兴疗法能够在实体瘤中取得理想的数据。

综上，尽管ACT在实体瘤中尚处于探索阶段， 想要真正进入临床仍需突破诸多技术要点，但其展示出得对于解决实体瘤治疗难题的潜力不容小觑，值得更多的关注。

参考文献：

1.Cellular therapies for solid tumours.2022 ESMO.

2.Lifileucel (LN-144), a Cryopreserved Autologous Tumor Infiltrating Lymphocyte (TIL) Therapy in Patients with Advanced Melanoma: Evaluation of Impact of Prior Anti–PD-1 Therapy,Iovance_ASCO-2021.

3.Treatment with tumor-infiltrating lymphocytes (TIL) versus ipilimumab for advanced melanoma: results from a multicenter, randomized phase 3 trial.2022 ESMO.Abstract LBA3.

4.EpCAM-targeted CAR-T cell therapy in patients with advanced colorectal and gastric cancers.2022 ESMO.Abstract 737MO.

5.刘君, 谢深霞, 李海霞,等. 靶向EGFRvIII免疫疗法在胶质母细胞瘤治疗的研究进展[J];药学学报.2022, 57(9): 2662 −2670.

6.姜楠,应志涛.乳腺癌过继性细胞免疫治疗的研究进展[J];中国肿瘤生物治疗杂志.2022,29(6):571-579.