双相障碍伴混合特征如何治疗？全程综合管理是关键！

美国的精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）提出了混合特征的概念，即情感发作（符合躁狂/轻躁狂发作或抑郁发作标准）同时具有至少3项相反情感症状^[1]。相较于DSM-IV与ICD-10，DSM-5则纳入了阈下及未重叠的混合发作状态，包括“在一个完整的情感发作周期出现相反极的亚症状”，这样可以有效提高双相障碍的识别率与诊治率。

表1 混合状态在ICD-10、DSM-I和DSM-5中的诊断要点^[2]

双相障碍伴混合特征严重影响患者生活质量及社会功能，并与反复的情绪发作、严重的疾病症状、高共病率和高自杀率、较差的临床结局关联。为加强对双相障碍混合特征的识别，规范治疗，中华医学会精神医学分会双相障碍协作组综合循证证据和临床实践，形成行业临床诊治建议，以期为广大精神卫生临床工作者提供指导。

临床表现与评估

躁狂/轻躁狂发作伴混合特征指躁狂或轻躁狂发作时同时伴有3个或更多的抑郁症状（突出的烦躁或抑郁心境、疲乏感或精力不足等），但不包括决策困难、失眠或睡眠过多、精神运动性激越，因为这些症状可以出现在任何一极。

双相障碍抑郁发作伴混合特征特指抑郁发作时间同时伴有至少3个情感高涨症状（心境高涨、膨胀、自尊膨胀或夸大、比平时更健谈或有持续讲话的压力感等），但不包括注意分散、易激惹或精神运动性迟滞，也缘于3个症状可以发生于任何一极。

为提高混合特征的识别及评估准确性，使用量化工具是较为重要的手段之一（表2）。其中，MDQ、HCL-32和BSDS均完成了中文版信效度测评，有良好的临床应用性，可作为常用筛查工具。

表2 双相障碍伴混合特征评估量表^[1]

临床治疗

图1 双相障碍伴混合特征的治疗原则^[1]

药物治疗

1. 心境稳定剂

心境稳定剂（丙戊酸盐、锂盐、卡马西平等）是双相障碍伴混合特征初选治疗药物之一。心境稳定剂单药治疗可显著改善躁狂及抑郁症状，但治疗过程中锂盐的效果可能随混合发作次数的增加而下降（双丙戊酸盐治疗疗效无此变化）。躁狂或混合性躁狂双相障碍I型患者主要治疗药物推荐丙戊酸盐。双相抑郁发作伴混合特征的初始治疗可选丙戊酸盐、锂盐、喹硫平单药治疗；若疗效不明显，则建议丙戊酸盐或锂盐联合喹硫平治疗。

纵观整个周期的治疗，在心境稳定剂中，丙戊酸盐的疗效要优于锂盐，且在各个阶段都适宜使用^[3]。

2. 第二代抗精神病药

第二代抗精神病药（奥氮平、喹硫平、利培酮等）可作为双相障碍伴混合特征的初选治疗，也可与心境稳定剂联合使用。

3. 增效剂

对于躁狂/轻躁狂发作伴混合特征的双相障碍患者，初始治疗可选用丙戊酸盐、锂盐、奥氮平、利培酮、帕利哌酮、阿立哌唑、卡马西平单药治疗。若疗效不佳，建议丙戊酸盐/锂盐与第二代抗精神病药联合使用；若存在激越症状，可考虑短期使用苯二氮䓬类药。

4. 抗抑郁药

不建议使用抗抑郁药。

表3：躁狂/轻躁狂发作伴混合特征&抑郁发作伴混合特征药物治疗建议

注：推荐表所列药物或组合目前未获得CFDA批准用于治疗双相障碍伴混合特征，仅作为中国专家建议，供临床医生参考

物理治疗

常见的方式包括电休克治疗（ECT）及重复经颅磁刺激（rTMS）治疗，ECT能够有效缓解双相障碍伴混合特征患者的情感症状。rTMS作为一种新的物理治疗方法，近年来开始用于治疗各类精神疾病，但相关研究少。

心理治疗

当前尚无足够证据支持双相障碍伴混合特征患者单独使用心理治疗干预，建议与药物联合使用。

疾病管理

鉴于双相障碍伴混合特征患者的急性期和预防复发的治疗仍不尽如人意，几乎终生以循环方式反复发作，建议采用药物、物理、社会心理等措施的综合治疗，并坚持覆盖急性期、巩固期、维持期的全病程治疗原则以阻断反复发作。患者家属以及手机应用程序监测在患者治疗及康复依从性上具有重要作用。

总结

双相障碍伴混合特征是精神科临床工作的难点，DSM-5提出的“混合特征”概念对于临床医生充分认识和合理诊断双相障碍伴混合特征具有实用价值。丙戊酸盐、锂盐、奥氮平、喹硫平等是常用且有效的治疗药物。疾病管理应以综合、全病程、患者与家属共同参与为原则，规范化治疗控制患者病情。

参考文献

1. 中华医学会精神医学分会双相障碍协作组.中华精神科杂志.2018.51(2):83-89

2. 朱建峰等.临床精神医学杂志.2021.31(4):253-258

3. 胡少华等.中华精神科杂志.2022.55(3):168-174

4M 编号：MAT-CN-2216194 

有效期：2024年7月