量表工具众多，究竟如何识别双相障碍伴快速循环？

快速循环（Rapid Cycling）指在先前的12个月内至少有4次符合躁狂、轻躁狂或重性抑郁发作诊断标准的心境发作，是双相障碍病程的一种临床特征而非疾病亚型。自从1974年Dunner和Fieve里程碑式提出了术语“快速循环”以来，双相障碍伴快速循环的概念经历多年演化^[1]：

▶ 1974年，快速循环被定义为每年之中躁狂或抑郁发作至少4次以上，但未说明两次发作间缓解期时间的长短，也未指出发作顺序是由躁狂、轻躁狂转至抑郁发作或是相反的转换。

▶ 研究用诊断标准（RDC）：先前1年至少4次重性抑郁、躁狂或轻躁狂发作，之间至少需要8周以上的欣快期分隔，或情感状态从一个极端转至另一极端（躁狂、轻躁狂至抑郁或相反）才视为一次新的发作。

▶ DSM-IV诊断标准：与RDC不同，规定两次发作间的间隔为至少有2个月以上的部分或完全缓解。

在最新的DSM-5诊断标准中，进一步指出^[2]：

▶ 伴快速循环特征要求各次发作被至少2个月的部分或全部缓解区隔，或转换到相反极性的发作（例如，从抑郁发作到躁狂发作）。

▶ 这些发作可以以任何的组合或顺序出现。这些发作必须符合重性抑郁、躁狂或轻躁狂发作的病程或症状数量的诊断标准，必须被一段时间的完全缓解或转换到相反极性的发作区隔。

▶ 躁狂和轻躁狂发作被作为同一极性。

▶ 除了出现更频繁，这些发作在快速循环模式和非快速循环模式中并没有区别。

▶ 确定为快速循环模式的心境发作，应排除由物质（例如，可卡因、皮质类固醇）或其他躯体疾病直接导致的发作。

临床上，快速循环特征是双相障碍的一种转换阶段，容易与混合状态混淆。作为区分，DSM-5将混合特征定义为躁狂发作期间出现3种或以上抑郁症状，或抑郁发作期间出现3种或以上躁狂症状（图1）^[3]。

图1 双相障碍快速循环和混合状态的示意图^[3]

双相障碍患者常见快速循环状态，一项系统性评价显示，双相障碍患者伴快速循环特征的终身患病率达25.8%-43%^[4]。与不伴快速循环的患者相比，伴快速循环特征的双相患者与女性、甲状腺功能减退、抑郁、疾病严重程度加重和病程延长相关。筛查快速循环十分重要，并应在可能时解决可能导致或加剧循环的因素，如抗抑郁药、物质滥用和相关医学疾病，如甲状腺功能减退^[3]。

伴快速循环特征的双相障碍的治疗关键在于阻断循环发作。总的来说，目前快速循环治疗的循证证据有限，由于没有证据支持任何特定药物在快速循环阶段治疗急性抑郁发作，因此应根据急性期和维持期药物的有效性选择适当的药物治疗。《中国双相障碍防治指南（第二版）》指出^[5]：

▶ 三环类抗抑郁药可导致快速循环，此类患者应避免使用该类药物；

▶ 目前没有令人信服的RCT研究证据说明心境稳定剂有效；

▶ 丙戊酸盐在开放性研究中显示有效，在单用心境稳定剂长期治疗时，可作为首选；

▶ 既往碳酸锂单药治疗快速循环发作的研究早期脱落率较高，缺乏说服力；而碳酸锂联合丙戊酸盐时也未显示良好的疗效，同样存在耐受性差、缺乏疗效以及早期脱落率较高的问题（2级证据）；

▶ 非典型性抗精神病药物单药治疗快速循环患者的RCT研究存在样本量小、早期脱落率较高、不良反应发生率较高的问题，使其所得结果的价值下降。

总的来说，伴快速循环特征的双相障碍代表了一种快速转换的临床状态，每年需满足至少4次心境发作。作为一种常见的临床特征，伴快速循环的双相患者症状更重、病程更长，管理难度更大。伴快速循环特征的双相障碍的治疗关键在于阻断循环发作，解决可能导致或加剧循环的因素（如抗抑郁药）。目前快速循环治疗的循证证据有限，中国指南指出丙戊酸盐可作为治疗选择。

参考文献：

1. Maj M, Pirozzi R, Formicola AM, Tortorella A. Reliability and validity of four alternative definitions of rapid-cycling bipolar disorder. Am J Psychiatry. 1999;156(9):1421-4.

2. 精神障碍诊断与统计手册（第五版）. 2013.

3. Malhi GS, Bassett D, Boyce P, Bryant R, Fitzgerald PB, Fritz K, et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2015;49(12):1087-206.

4. Carvalho AF, Dimellis D, Gonda X, Vieta E, McLntyre RS, Fountoulakis KN. Rapid cycling in bipolar disorder: a systematic review. J Clin Psychiatry. 2014;75(6):e578-86.

5. 中国双相障碍防治指南（第二版）. 2015.

注意：除非其他治疗无效或不耐受, 丙戊酸不宜处方给女童、女性青少年、育龄期妇女或妊娠妇女，详见丙戊酸安全信息更新页。