危重症相关皮质醇不足，你知道如何处理吗？

2022-09-23 18:06:30来源：医脉通阅读：16次

危重症相关皮质醇不足（CIRCI）是一种全身性炎症状态，与下丘脑-垂体-肾上腺轴失调、皮质醇代谢改变以及组织对皮质类固醇抵抗等相关。与CIRCI相关的疾病包括脓毒症、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、严重创伤、严重细菌性肺炎、细菌性脑膜炎以及严重的社区获得性肺炎等。关于CIRCI的管理，你了解多少呢？

什么是CIRCI？

危重病相关的皮质类固醇不足这一概念是2008年美国重症医学会（SCCM）和欧洲危重症医学会（ESICM）国际多学科工作组提出的，当时发布了CIRCI诊断和管理指南，该指南于2017年更新，并将于2023年再次发布更新版。

CIRCI在危重病患者中广泛存在，不同的重症患者中，CIRCI发生率差异很大：重症监护室的感染性休克患者，有20%-60%发生CIRCI，创伤性脑损伤患者中有15%-50%。

危重病患者细胞内糖皮质激素介导的抗炎活性不足导致系统性炎症反应失调。CIRCI的临床特征是尽管进行了充分的液体复苏，但患者的血流动力学不稳定，或者出现发热和炎症但没有明确感染源且对经验性抗菌治疗反应不佳。其他非特异性症状和体征包括精神状态改变、胃肠道症状、低血糖、嗜酸性粒细胞增多、低钠血症和高钾血症。

如何诊断CIRCI？

2017SCCM/ESICM指南指出，究竟是使用ACTH激发试验（250 µg）后的皮质醇水平（60分钟时的皮质醇较基线水平改变＜9 µg/dl），还是使用随机血浆皮质醇水平<10 µg/dl用于诊断CIRCI，专家组不做推荐。

最新文献指出，CIRCI并不能通过单一的检测方法进行诊断，如果使用ACTH激发试验，建议使用最大剂量的Cosyntropin（250 μg IV）。此外，不建议通过检测血浆游离皮质醇或唾液皮质醇水平代替血浆总皮质醇水平来诊断，这种方法在临床中实用性或可行性较差。

地塞米松不会干扰皮质醇反应或皮质醇测定。如果服用氢化可的松，则应在ACTH激发试验前一天晚上停药。

哪些危重病患者可使用皮质醇？

氢化可的松常被作为首选的替代疗法，因为它的作用持续时间短，允许下丘脑-垂体-肾上腺轴在用药期间恢复。强的松、地塞米松和甲基强的松龙是临床中更为常用的药物，特别是在严重炎症患者中，如细菌性肺炎和ARDS。使用和减停皮质醇应该始终以患者的临床反应和副作用为指导进行调整。

1.脓毒症

对于继续需要血管加压药治疗（去甲肾上腺素或肾上腺素≥0.25 μg/kg/min）的感染性休克成人患者，给予静脉注射皮质类固醇，例如氢化可的松 200 mg/d，可分次给药或连续输注，但这一方案不适用于没有感染性休克的脓毒症患者。此外，建议对液体复苏及使用中至高剂量血管升压药无反应的脓毒性休克患者，使用皮质醇。

若患者不再需要血管加压药，休克已恢复，并且在12-24小时内能够维持足够的血压，则可以考虑逐渐减停皮质醇。

2.急性呼吸窘迫综合征

严重的（PaO₂/FiO₂比率<200）早期（发病后72小时内）急性呼吸窘迫综合征患者，建议给予甲基强的松龙1 mg/kg/d或地塞米松20 mg/d。

3.严重细菌性肺炎

建议对于需要机械通气或升压药治疗的重症社区获得性肺炎住院患者，给予皮质醇治疗。

2017年发表的一项Cochrane评价研究纳入17项随机对照试验、共2,264名患者，结果显示皮质醇可以显著降低重症社区获得性肺炎患者的死亡率和发病率，但对非重症社区获得性肺炎患者无效。

4.COVID-19新冠肺炎

对于需要补充氧气、无创呼吸支持或有创机械通气的COVID-19住院患者，建议给予地塞米松6mg/d，最长使用10天。

5.严重创伤

不建议在成人严重创伤住院患者中使用皮质醇。

文献索引：

1. Stephen M. Pastores. Steroids in the acutely ill: Evolving recommendations and practice. Cleveland Clinic Journal of Medicine September 2022, 89 (9): 505-511.

2. Djillali Annane, Stephen M Pastores, Bram Rochwerg, et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Critical Illness-Related Corticosteroid Insufficiency (CIRCI) in Critically Ill Patients (Part I): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017. Crit Care Med. 2017 Dec; 45(12): 2078-2088.