2022危重症患者血糖管理专家共识发布，推荐要点一览（下）

重症患者中高血糖的发生率约为40%-60%，在接受过心脏手术的患者中高达60%-80%。强化胰岛素治疗（IIT）是控制重症患者高血糖的重要治疗方法，但存在低血糖风险，相对低血糖（血糖较入院前水平降低≥30%）和轻度低血糖（<3.9 mmol/L）的发生率达到34%-45%。高血糖和相对高血糖是危重患者死亡率增加的独立危险因素，也是住院患者短期和长期预后不良的重要预测因素。因此，加强危重患者的血糖管理十分重要。

2022年第3期Journal of Intensive Medicine 上发表了我国重症医学专家陈德昌教授领衔撰写的《危重症患者血糖管理专家共识》，总结了26条重要建议。

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2022危重症患者血糖管理专家共识发布，推荐要点一览（上） 

2022危重症患者血糖管理专家共识发布，推荐要点一览（中）

如何安全地控制血糖？

1.胰岛素用于重症患者的血糖管理

问题18：应如何配备静脉用胰岛素溶液？

声明18：建议配备溶液的胰岛素浓度为1 u/mL。给药前，用20 ml胰岛素溶液冲洗输注管路，可降低胰岛素吸附对治疗的影响（专家意见）。

胰岛素可加入0.9%氯化钠溶液、注射用乳酸林格溶液、注射用林格溶液或5%葡萄糖溶液中。胰岛素可以吸附在静脉输液管上，吸附程度受温度、胰岛素浓度和注射速度的影响。使用20 mL胰岛素溶液灌注管道可减少因吸附导致的胰岛素损失。

问题19：使用胰岛素的最佳过渡方案是什么？

声明19：建议在停止静脉输注胰岛素后转为皮下注射胰岛素，以维持血糖稳定（专家意见）。

在持续胰岛素输注结束后，过渡到皮下注射方案可以减少反跳性高血糖。可选择的方案包括每24小时注射一次长效胰岛素（例如甘精胰岛素）或每6-12小时注射一次中效胰岛素（例如中性鱼精蛋白锌胰岛素）。建议在停止胰岛素输注前至少2-4小时给予首剂皮下胰岛素，以防止高血糖。

静脉输注的每日总胰岛素（TDI）剂量可作为确定危重患者皮下胰岛素剂量的参考。由于吸附到容器和管道上会导致胰岛素损失，初始皮下胰岛素剂量可减少至TDI的60%-80%，这已在心脏手术和危重患者的临床研究中得到验证。胰岛素过渡方案应个体化和细化，以避免危重患者的血糖发生较大变化。

2.降糖药在重症患者血糖管理中的应用

问题20：重症患者发生胰岛素抵抗时，应如何控制血糖？

声明20：当重症患者出现胰岛素抵抗时，建议二甲双胍与胰岛素联合使用（2+级，弱推荐）。

二甲双胍被称为“胰岛素增敏剂”，在发生胰岛素抵抗的情况下，二甲双胍联合胰岛素治疗是安全有效的。

3.严重高血糖患者的营养治疗原则

问题21：重症患者高血糖的营养治疗方案有哪些？

声明21：对于伴有高血糖的重症患者，建议进行肠内营养治疗，首选糖尿病专用配方（2+级，弱推荐）。

糖尿病专用配方（DSF）可通过减缓碳水化合物的吸收和减少吸收总量来帮助控制血糖，从而降低进食后的峰值血糖水平。

问题22：高血糖重症患者营养治疗期间，葡萄糖输注速率是多少？

声明22：高血糖重症患者使用肠外营养时，建议葡萄糖输注速率不应超过5 mg/kg/min（专家意见）。

根据2019 ESPEN ICU临床营养指南，建议危重患者肠外营养治疗期间碳水化合物的总量不应超过 5 mg/kg/min。重症患者对葡萄糖输注的耐受性低于其他患者。一项针对危重烧伤患者的研究发现，当以5 mg/kg/min的速率输注葡萄糖时，葡萄糖氧化达到稳定状态。

4.肠外营养

问题23：重症患者的肠外营养应如何配制胰岛素？

声明23：建议在重症患者进行肠外营养治疗期间，单独使用静脉注射胰岛素来控制高血糖（专家意见）。

重症患者低血糖的监测与控制

1.重症患者低血糖发作的早期识别

问题24：在重症患者中，如何早期发现低血糖发作？

声明24：对于意识障碍或镇痛镇静下接受机械通气的重症患者，当出现心率加快、血压下降、脉压增宽、出汗等不能用其他原因解释的症状时，应考虑低血糖的可能。应立即进行血糖检测以确认诊断（专家意见）。

危重患者的低血糖症状/体征可能被掩盖。即使在没有特定临床体征的情况下，如果危重患者出现肾上腺素样反应和/或中枢神经系统功能不全症状，也应尽早考虑低血糖的可能性。

2.重症患者的低血糖治疗策略

问题25：对于发生过低血糖的重症患者，如何监测血糖水平？

声明25：对于低血糖高危的重症患者，应每1-2小时检测一次血糖水平；对于已发生低血糖的重症患者，应在给予治疗后15分钟内检测一次血糖水平，直到血糖稳定在目标范围内（2+级，弱推荐）。

需注意，在接受外源性胰岛素治疗的危重患者中，低血糖的持续时间可能会有所不同。例如，肾功能衰竭会延长胰岛素的半衰期，导致胰岛素积累并延长低血糖的持续时间。

问题26：应该如何治疗低血糖？

声明26：对于胰岛素使用过程中出现低血糖的患者，应立即停止胰岛素输注，静脉注射葡萄糖15-20g，以免损伤神经系统。其后，应继续给予葡萄糖，直到血糖水平在目标范围内。同时，应避免医源性高血糖（2+级，弱推荐）。

对于严重的低血糖，停用胰岛素是第一步，但可能是不够的，通常需要静脉输注葡萄糖。基于现有的临床证据，用于低血糖治疗的不同葡萄糖浓度的生理效应需要进一步研究。

文献索引：Zhixiong Wu, Jiao Liu, Dong Zhang, et al.  Expert consensus on the glycemic management of critically ill patients [J]. Journal of Intensive Medicine, 2022, 02(3): 131-145.