季晓平教授专访：射血分数改善后的心衰患者可以停药或减药吗？｜CMIT2022

在临床实践中，常将左心室射血分数（LVEF）作为心衰诊断和分类的标准参数。去年美国心力衰竭学会（HFSA）、欧洲心脏病学会心力衰竭协会（HFA）、日本心力衰竭学会（JHFS）共同撰写的《心力衰竭的通用定义和分类》将射血分数改善的心衰（HFimpEF）正式列入心衰分类；今年4月份，在ACC/AHA/HFSA发布的新版心衰管理指南中也新增了HFimpEF。

然而，对于HFimpEF的相关问题，临床医生尚存在许多疑问。为此，在2022年冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT 2022）期间，医脉通特邀山东医科大学齐鲁医院季晓平教授分享了其真知灼见，以指导临床实践。

季晓平教授

•山东大学二级教授，博士生导师，山东大学齐鲁医院心内科副主任

•The Fellow of ACC（FACC）

•山东省首届心血管病学专业博士生

•2005-2006年在美国hartford医院研修学习

•山东医学会心血管病分会主任委员、中华医学会心血管病学会第九届全国委员、心衰学组委员、中国医师协会心血管心血管内科医师分会常委、肿瘤心脏病分会副主任委员、国家心衰专病中心副主任委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会常委、国家心力衰竭医联体山东省中心主任委员、山东卒中学会心血管专业委员会主任委员

•国家食品药品监督总局新药评审专家、国家自然基金评审专家、全国临床医学专业学位教学案例评审专家、国家心血管病专业质控中心专家委员会心力衰竭专家工作组专家、心力衰竭国际学院特聘导师

•多家杂志编委及审稿人

•承担或参加863、973、十一五、十二五、十三五、国自然等课题

•1986年工作至今，有着丰富的临床经验。对疑难心血管疾病，特别是心衰的诊治有着很深的造诣

•已培养博士生、硕士生70余名。

•山东省急需紧缺高层次人才

•胡润百富好医生

医脉通：去年发布的《心力衰竭的通用定义和分类》将HFimpEF正式列入心衰分类；今年ACC/AHA/HFSA发布的新版心衰管理指南中也新增了这一分类。之所以增加这一分类是基于怎样的考量呢？您如何看待这一更新？

季晓平教授：HFimpEF被定义为基线LVEF≤40%，LVEF较基线水平提高超过10个百分点，且再次测量时LVEF＞40%的心衰患者。

关于HFimpEF的分类，在临床中已讨论了多年。在心衰治疗方面，目前已经有了改善预后和死亡率的药物。在既往心衰治疗药物是RAAS抑制剂+β受体阻滞剂“黄金搭档”的时候，部分心衰患者进行治疗后，心功能会得到改善。此时，患者和医生均面临一个问题，即心功能改善后，患者是否需要减药或者停药。关于这个问题，我们都希望能有一些循证医学证据或者专家建议来回答。因此，HFimpEF这一分类的新增是基于临床实际情况，根据临床医生的疑问和需求提出的。

医脉通：新版指南中对心衰分型的进一步细分，给临床实践带来了哪些影响呢？

季晓平教授：新版指南对心衰分型的进一步细分，可带来患者和医生两个方面的获益。

1.增强患者对治疗信心，缓解心理压力

心衰是各种心血管疾病的最后阶段。患者通常有比较大的心理压力，情绪低落，更有甚者会出现抑郁、焦虑等问题。患者整天担惊受怕，生活质量也受到极大的影响。在经过治疗后，如果患者的心功能得到改善、LVEF提高，在评估后被归类为HFimpEF，这将极大地增加患者对治疗的信心，使患者了解心衰也是有药可治的，并且治疗效果也较好。

另外，目前很多患者在经过治疗后，LVEF改善，生活质量与正常人相差不大，被归类为HFimpEF，有利于减轻患者的心理压力，以及抑郁、焦虑等问题。

2.提升医生的自信心，促进规范化治疗

尽管在心衰治疗中，一直强调规范化治疗，但目前临床实践中的规范化治疗并不规范。其原因是多方面的。医生未根据指南推荐给予指南导向的药物治疗（GDMT）是其中的一个原因，尤其是在药物剂量方面。虽然临床医生为患者处方了GDMT，但并未按推荐向上滴定剂量，这样患者也不可能有最大获益。

新增HFimpEF分类后，患者在医生处方药物的治疗下，心功能和LVEF得到了改善，这有利于提升医生的自信心；在未改善的情况下，也有利于促进医生对处方药物的调整。

2009年，在进行Shift试验探究伊伐布雷定时，季教授负责山东医科大学齐鲁医院的患者管理，在进行剂量滴定的过程中，许多患者的心功能得到改善。在这之前，虽然也为患者处方GDMT药物，但患者随访并不十分规范。2009年之后，季教授团队便要求患者定期就诊，并进行严格随访，在检测血压、脉搏等参数的基础上，根据患者情况调整药物剂量，取得了较好的治疗效果。从2009年到现在的10多年时间内，季教授团队管理的900多例患者种，仅不到10例患者死亡，远远低于国内外数据。这主要是得益于最佳药物治疗。

医脉通：对于HFimpEF患者，心腔恢复或射血分数改善后的心衰患者可以停药或者减药吗？

季晓平教授：经过治疗后，心衰患者可分为三类：①心功能改善的患者；②心功能稳定的患者（超声指标、NT-proBNP等相对稳定）；③心功能恶化的患者。

关于心功能改善和稳定的患者，是否继续用药、减药、还是停药的问题，既往医学界一直在进行相关探索。

其实，早在2020年，JACC发表的专家共识便提出了射血分数恢复的心力衰竭（heart failure with recovered ejection fraction，HFrecEF）。HFrecEF是指可观察到左室逆向重构，心肌部分或完全恢复，LVEF提高，临床症状改善的心衰患者。

JACC专家共识指出，此类患者的预后较好，死亡率较低，但该共识认为这种心功能的恢复并非完全治疗，而仅是一种心功能的改善，因此患者应继续进行治疗。

2021年发布的《心力衰竭的通用定义和分类》中将HFimpEF正式纳入心衰分类，以HFimpEF（heart failure with improved ejection fraction）替代了HFrecEF。个人认为improved比recovered更为合适，因为在药物治疗下，患者的心脏结构、功能和LVEF等得到了改善，但并未完全恢复，如果应用“recovered”，则容易给患者造成误解，让其误以为心衰被治愈。

今年的ACC/AHA/HFSA指南也新增了HFimpEF的分类，这也是借鉴心衰通用定义。指南中同样强调此类患者应继续进行GDMT治疗。

之所以给出这样的建议，主要是基于TRED-HF试验的结果。TRED-HF试验共纳入51例心功能改善的患者，患者被分为两组，继续治疗组和停药组。研究发现，在停用GDMT后6个月内患者扩张性心肌病的复发率高达44%，继续治疗组患者无复发。在6个月后，继续治疗组患者停药，25例患者中的9例患者复发。总体而言，在停药后，仅50%患者的心功能维持正常，40%的患者在6个月复发（51例患者中的20例患者）。研究结果提示，对大部分患者而言，在进行药物治疗后，患者的心功能只是得到了改善而并非完全恢复，停药后或再次复发。

临床实践中的真实病例同样提示，HFimpEF患者不能擅自停药。之前季教授管理的一位患者的心衰症状非常严重，在进行GDMT后，患者的心功能维持稳定，两年内未再次因心衰入院，结果患者自行停药，病期恶化。季教授还列举了另一类患者，其在心功能恢复后自行停药，结果4个月后心功能再次恶化，又重新进行药物治疗，但不幸的是患者在剂量调整的过程中发生猝死。

总体而言，HFimpEF患者不能擅自停药，即使患者有明确的病因（如围生期心肌病、肥厚型心肌病、心律失常性心肌病、酒精性心肌病患者），也同样不能停药，否则患者的心功能可能会再次恶化，并且再次恶化后心功能恢复的可能性更小。

目前，我们的医保政策较好，患者自己的经济负担减少，在密切检测下药物的副作用也较小，因此即使LVEF提高，心功能得到改善也应继续进行治疗。