一文了解，TAVR术后快速心律失常的诊疗现状及预后影响

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已成为治疗老年严重症状性主动脉瓣狭窄的标准治疗手段。尽管接受TAVR患者的风险逐渐降低，且设备特性和操作技能也有所改善，但约10%的患者在TAVR后会出现新发心房颤动（NOAF）。

目前TAVR后快速心律失常的发生率和临床影响的数据仍然很少。已发表的数据表明，在TAVR患者中，房性或室性快速心律失常的发生可能与预后较差相关。本综述回顾了TAVR患者新发快速性心律失常的相关研究数据，并阐述了其病理生理学、诊断和预后意义。

TAVR后NOAF的流行病学研究

心房颤动的诊断需要12导联心电图（ECG）记录或单导联ECG示踪≥30秒，心率显示无明显重复P波和不规则RR间期。

TAVR术后NOAF的发病率为7%–10%，低于外科主动脉瓣置换术（SAVR）后NOAF的发病率。从第一项在高危人群中的研究到最近的随机临床试验，TAVR后NOAF的发生率有所下降。PARTNER-1研究的1年NOAF发生率为12.1%，而PARTNER-3研究中7%的的患者在1年随访时出现NOAF。在自膨胀式瓣膜的TAVR试验中也观察到类似的下降趋势。相比之下，从高风险试验到包括低风险患者的最新试验，SAVR后NOAF的发生率增加。在NOTION试验中，NOAF发生率较高(30天16.9%，1年21.2%)。

图1 SAVR与TAVR随机临床试验参与者中NOAF的发生率

在TAVR前后持续监测的研究中，NOAF检出率较高。这一发现表明，TAVR患者的NOAF诊断率偏低，其随访仅基于院内心电图记录，在干预后几周内未进行持续心电图监测。

表1 术前和术后连续心电图监测期间NOAF的检出率

2011年至2015年间，美国胸科医师协会/美国心脏病学会经导管瓣膜病治疗（STS/ACC TVT）登记的13566例患者中，1138例（8.4%）发生术后房颤（仅指住院期间）。

病理生理学和危险因素

TAVR后NOAF的患者相关危险因素包括年龄大、功能等级差、左心室射血分数低、既往脑血管事件和左心房大小。手术相关危险因素包括球囊扩张前或扩张后、血流动力学不稳定、经心尖入路、围手术期心脏事件和出血并发症。

在接受TAVR的患者中，NOAF在心尖入路的患者中更为常见。然而，接受非股动脉TAVR的患者发生NOAF和血栓性并发症的风险更高，因此很难确定非股动脉入路是NOAF的独立风险因素，或仅是一个混杂因素。

对于既往未发现房颤的患者，在住院期间通过持续心电监测有助于发现无症状房颤发作。既往脑血管事件是NOAF的独立危险因素，这可能表明这些患者之前有未诊断的房颤发作是卒中的原因。 值得注意的是，在TAVR后诊断临床无房颤的患者中，约三分之一在TAVR前心电监测期间已检测到术前亚临床房颤。这一发现表明，在既往无症状阵发性房颤患者中，手术本身作为临床房颤的相关触发因素具有重要作用。风险增加与多种因素相关，包括炎症反应（尤其是接受经心尖入路TAVR的患者）、容量过载、交感神经活动增加和心室充盈压力增加。

预后影响

NOAF与延长住院时间、轻微和严重出血风险较高、再住院风险较高、死亡率和卒中率较高相关，是死亡率的独立预测因子。然而，不同研究中只有较高的脑血管事件风险和死亡率是一致的。缺乏广泛的前瞻性研究以专门评估TAVR后NOAF的预后影响。

图2 窦性心律、既往房颤和新发房颤患者的死亡率和脑血管事件发生率

表2 TAVR术后有或无NOAF患者死亡率和脑血管事件的累积发病率和危险比

值得注意的是，在SOURCE-XT和FRANCE-2试验登记中，2年随访时只有NOAF与卒中发生率较高有关。这一结果可能与术后房颤的异质性治疗有关。房颤继发的血流动力学损害更可能导致住院时间延长和再住院风险增加。最近一项研究TAVR后NOAF影响的荟萃分析（基于小型观察研究）证实了该人群死亡率和脑血管事件风险增加。

治疗

心脏手术后NOAF的治疗存在争议，特别是住院期间连续监测系统记录的短时间发作。欧洲心脏病学会（ESC）房颤管理指南（IIb-B）建议，心脏手术后有卒中风险的NOAF患者，考虑长期口服抗凝（OAC）治疗，以预防血栓栓塞事件（IIb-B）。 

最近一项对心脏手术后NOAF患者队列研究的荟萃分析，比较了接受（n=2978）和未接受（n=9755）OAC患者的全因死亡率和血栓栓塞事件发生率。结果显示，接受OAC的患者在随访时死亡率和血栓栓塞事件的风险并未显著降低。

 STS/ACC TVT登记数据显示，30%的术后NOAF患者在未接受任何抗凝治疗后出院。对于术前监测到房颤的患者，仅50%接受OAC治疗。小型研究表明，OAC对NOAF发作持续时间短（＜12小时）的患者也有益处。此外，在STS/ACC TVT登记人群中，出院接受抗凝治疗的NOAF患者死亡率和卒中发生率较低。

 在GALILEO随机试验中，患者在TAVR术后的前3个月内，除服用阿司匹林（75-100mg/天）外，还服用利伐沙班（10mg/天）或氯吡格雷（75mg/天）。结果显示，利伐沙班组死亡和血栓栓塞事件的复合终点发生率较高，出血风险也较高。在脑血管事件预防剂量下，OAC单药治疗（无抗血小板治疗）是否可以预防这些血栓栓塞事件，目前尚不清楚。胺碘酮和β受体阻滞剂已被证明可有效降低心脏手术患者NOAF的发生率。然而，在卒中或死亡率降低方面的获益尚未被证实。

亚临床房颤

在大多数研究中，TAVR术后新发心律失常的报告仅限于住院指标监测和术后30天随访。在安装起搏器或植入式心脏除颤器的普通人群中，10.1%的患者在设备植入后的前3个月发生亚临床房颤，当随访期延长至2.5年时，这一比例增加到24.5%。然而，亚临床房颤患者发生临床房颤的风险较高，缺血性卒中的发生风险也增加。

TAVR术后室性心律失常

关于TAVR后室性心律失常的发生率和预后影响的研究数据较少。根据目前的可用数据，持续性室性心动过速被确定为死亡率或再住院的危险因素。在一项观察性研究中，在TAVR前24小时接受持续心电图监测的患者中，复杂室性心律失常（Lown和Wolf分级2级）的发生率约为50%。尽管TAVR干预后心律失常负担减轻，但在1个月和12个月时复杂室性心律失常的发生率（24小时持续监测）分别为34%和16%，在TAVR患者术后出现室性心律失常的患者中占比较高。

未来方向

目前的证据表明，在很大程度上，TAVR患者术后快速心律失常仍未得到充分诊断。

植入式装置和连续心电图监测系统已被证明是检测无症状NOAF的有效工具。需要更多地专门研究来阐明TAVR后的持续心电图监测是否应包括在治疗方案中，以识别既定患者的心房和心室快速心律失常，并评估旨在预防这些心律失常事件发展的不同治疗措施的影响。另外，也需进行专门的研究，以评估这些心律失常事件是否对患者预后有重大临床影响，以及是否可以通过定向治疗措施减少其影响。

参考文献：

Nuche J, Panagides V, Nault I, et al. Incidence and clinical impact of tachyarrhythmic events following transcatheter aortic valve replacement: A review. Heart Rhythm. 2022 Aug 8:S1547-5271(22)02275-5. doi: 10.1016/j.hrthm.2022.07.028. Epub ahead of print. PMID: 35952981.