诊断紧张型头痛需“三思”而后行，“三思”是指……

相信每一位神经科医生出门诊时，都会碰到主诉为“头痛”的患者，那患者到底属于哪一种类型的头痛呢？紧张型头痛（tension-type headache，TTH）作为最常见的头痛类型，必须“榜上有名”，诊断结果直接影响治疗方案的指定。有文献报道，TTH的年患病率为26%~38%，终生患病率则高达78%^[1]。然而，García-Azorín等^[2]针对急诊头痛患者的研究发现，TTH竟被过度诊断。在211例出院诊断为TTH的患者中，仅有21例符合国际头痛分类第3版（ICHD-3）TTH的诊断标准（5例确诊，16例可能），40例被重新诊断为偏头痛，64例被重新诊断为继发性头痛，其中13例可能危及生命。

TTH被医生过度诊断不除外与患者的病史不完整或不一致相关，上述研究结果时刻提醒着我们，诊断TTH需“三思”而后行，那么问题来了，“三思”究竟是指哪“三思”呢？

一思：是否对头痛患者进行了详细的问诊、查体和检查？

1.问诊要点

头痛预警包括：

TTH的诊断主要基于患者的病史。

（1）医生应详细询问患者有无以上“警示征”（Red flags），如：①突发头痛，逐渐加重头痛，头痛伴发热、颈项强直、皮疹，视乳头水肿、局灶神经功能障碍；②妊娠或产后；③50岁以后新发头痛；癌症或艾滋病患者等，并合理安排检查，以排除继发性头痛^[3,4]。

（2）医生需详细询问患者头痛的部位、程度、性质、发作频率、伴随症状以及诱发、加重和缓解的因素等。

（3）医生还应注意询问患者的共病情况，如睡眠质量，有无打鼾/呼吸暂停、焦虑和抑郁等。

（4）医生需注意询问患者止痛药的使用剂量、频率、疗效及副作用等。

2.查体要点

ICHD-3建议医生行手法触诊以评估患者颅周肌肉的压痛情况。评估颅周肌肉压痛的方法即医生在患者的颅周肌肉上用食指和中指用力施压并轻微旋转移动（辅以触诊压力计更佳）。颅周肌肉包括咬肌、颞肌、额肌、翼外肌、翼内肌、胸锁乳突肌（包括乳突段）、枕下棘旁肌和斜方肌。每块肌肉压痛评0~3分，计总分（图1）。压痛评分有助于医生诊断TTH，并指导治疗。

医生需注意的是，颅周肌肉压痛在疾病的发作间期也可出现，在疾病的发作期会进一步增强，且与头痛的程度和频率相关。

图1 手法触诊以评估颅周肌肉压痛示意图（图片引自：吴江，贾建平. 神经病学(第3版)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2015: 355-357.）

3.辅助检查要点

表1 诊断TTH需要的辅助检查

二思：是否掌握TTH的诊断流程和标准？

为避免TTH被过度诊断，医生需掌握TTH的诊断标准和流程，TTH的诊断流程见图2，TTH的诊断标准见表2。

注：1头痛预警：突发头痛，逐渐加重头痛，头痛伴发热、颈项强直、皮疹，视乳头水肿、局灶神经功能障碍；妊娠或产后；50岁以后新发头痛；癌症或艾滋病患者等。

图2 TTH诊断流程[^1,6]

表2 TTH诊断标准（ICHD-3）^[1]

三思：TTH的鉴别诊断是否熟记于心？

TTH需要与新发每日持续头痛（new daily persistent headache，NDPH）、缘于躯体化障碍的头痛、药物过量性头痛（medication overuse headache，MOH）和其他原发性头痛相鉴别。

1.新发每日持续头痛

NDPH是一种特殊类型头痛，发作起始即为每日持续性头痛，典型者既往无头痛病史。既往有头痛病史者（偏头痛或TTH）亦不能排除NDPH的诊断，但NDPH发作前不应有头痛频率增加。

NDPH患者可具备偏头痛或TTH的特点。即便患者的头痛也符合慢性偏头痛和（或）慢性TTH的诊断标准，但只要符合NDPH的诊断标准，就应诊断为后者。但需注意的是，当患者同时符合NDPH和持续偏侧头痛时，则应诊断为持续偏侧头痛^[1,7]。

2.缘于躯体化障碍的头痛

头痛发作可以是躯体化障碍的临床表现之一。躯体化障碍是以多种不适症状及对这些症状或健康问题的反应过度或适应不良为特征。这些症状包括胃肠道疾病或功能障碍、背痛、肢端或关节疼痛、头痛、胸痛和（或）呼吸困难、眩晕、疲劳感和（或）无力以及睡眠障碍等。无论医学上能否解释，患者痛苦的感受是真实的。

3.药物过量性头痛

每月头痛15天及以上且持续3个月以上的头痛患者，约50%系MOH。当原发性头痛患者因服用过量的药物而产生新的头痛或使原来的头痛加重，且符合MOH的诊断标准时，需同时被诊断为MOH和其之前就存在的原发性头痛^[1]。

4.其他原发性头痛

TTH与其他原发性头痛的鉴别诊断见表3。

表3 常见原发性头痛的鉴别诊断

参考文献：

[1] Headache classification committee of the international headache society (IHS) the international classification of headache disorders, 3rd edition[J]. Cephalalgia, 2018, 38(1): 1-211.

[2] García-Azorín D, Farid-Zahran M, Gutiérrez-Sánchez M, et al. Tension-type headache in the Emergency Department Diagnosis and misdiagnosis: The TEDDi study[J]. Sci Rep, 2020, 10(1): 2446. 

[3] Do TP, Remmers A, Schytz HW, et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list[J].Neurology, 2019, 92(3): 134-144.

[4] Pohl H, Do TP, García-Azorín D, et al. Green Flags and headache: A concept study using the Delphi method[J]. Headache, 2021, 61(2): 300-309.

[5] Husøy AK, Håberg AK, Rimol LM, et al. Cerebral cortical dimensions in headache sufferers aged 50 to 66 years: a population-based imaging study in the Nord-Trøndelag Health Study (HUNT-MRI)[J].Pain, 2019, 160(7): 1634-1643.

[6] Do TP, la Cour Karottki NF, Ashina M. Updates in the Diagnostic Approach of Headache[J].Curr Pain Headache Rep, 2021, 25(12): 80.

[7] Peng KP, Wang SJ. Update of New Daily Persistent Headache[J].Curr Pain Headache Rep, 2022, 26(1): 79-84.