颅内静脉血栓形成（CVT）实用指南（二）

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神经科医生都应能够识别和治疗脑静脉血栓形成（CVT）。由于其相对罕见、临床表现多样，不同于“常规”卒中，且经常模拟其他急性神经系统疾病，从而增加了诊断难度。合理、及时地获得和解读脑部影像往往具有挑战性。虽然CVT可导致死亡或永久残疾，但如果早期诊断和治疗，通常预后良好。本综述总结了成人CVT的危险因素、诊断、治疗和预后的最新知识，旨在为神经科医生、卒中医生、内科医生、急诊医生和神经外科医生提供对于CVT患者的诊断和治疗建议。

本指南管理建议部分基于美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）指南，以及最近的欧洲卒中组织和欧洲神经病学学会（ESO-EAN）指南。在数据有限的情况下，根据专家意见或临床经验提出了建议。

CTV诊断

疑似有CVT的患者需要紧急行神经影像学检查以确认诊断，CT或MR可直接显示血栓和/或静脉血流。任何实验室检查都不能排除CVT（表4）。

表4 CVT的神经影像特征

D-二聚体水平可以正常，尤其是在轻症或慢性病例中，但对于孤立性头痛患者，D-二聚体正常对于排除CVT具有很高的预测价值，因此建议将其与正常的神经系统检查和头部CT扫描一起作为影像检查前的一个组成部分，以避免不必要的神经影像检查。常规血液检查（如红细胞沉降率、血细胞计数、生化、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间）最好在开始抗凝治疗前进行，在临床紧急情况下，在这些结果出来前即开始抗凝治疗，依赖于对出血素质或肾脏或肝脏疾病证据的初步临床评估。

神经影像学

头部非增强CT扫描是一种有价值的首次检查（也是许多医院对疑似中风或急性头痛的首次检查）：大约1/3的患者显示出特定征象，如静脉窦或深静脉高密度征（图4C），有时被称为致密三角形征（矢状窦或大脑深静脉呈三角形的高衰减）或条索征（由于横窦中的血栓导致的高衰减）。CT还可以检测缺血灶（通常不符合动脉边界，多伴有少量出血性转化）、实质或蛛网膜下腔出血或水肿体征（图3）。然而，30%的患者CT扫描都是正常的，即使异常也无特异性。因此，所有疑似CVT的患者都需要在CT平扫之外行进一步影像检查。

ESO指南建议采用MR静脉造影或CT静脉造影来确诊。我们更喜欢将CT静脉造影作为“基于腔管”而非“基于血流”的方法：与数字减影血管造影（DSA）的金标准相比，它具有非常好的诊断准确性（灵敏度为95%，特异性为91%）。CT静脉造影可以显示血栓形成的静脉或静脉窦中血流信号缺失，以及血栓形成的静脉窦的周围部分强化（如δ空征；图5）。但正常窦发育不良或蛛网膜颗粒可以出现假阳性。利用时间飞跃序列的磁共振静脉造影也可以评估窦内血栓形成（图2A），不需要造影剂，但假阳性风险较高（多见于发育不良侧横窦）。

图5 空δ征

MRI是证明血栓物质存在最敏感的技术，使用T2 *加权梯度回波或磁敏感加权成像（SWI）（图2D，图4D）；血栓在不同MRI序列上的表现因年龄而异，因此也有助于确定CVT的发病日期（表4）。MRI也是全面评估脑实质受累（缺血、出血、水肿、肿胀）的最佳技术。此外，据报道，血栓在DWI为高信号的窦再通率低。只有当CT静脉造影或MR静脉造影不能确定或怀疑有硬脑膜动静脉瘘时，才应使用DSA来确认诊断。硬脑膜动静脉瘘和CVT的关系复杂。硬脑膜动静脉瘘很少会使CVT复杂化，这种现象可能是由于在闭塞或再通过程中窦壁动静脉通路开放所致。相反，在动静脉瘘的形成过程中可能发生CVT。无论二者关系如何，临床医生需要意识到这些病理可以共存，并且需要特殊的治疗。孤立的皮质静脉血栓通常在磁敏感加权序列上很容易看到，但诊断可能具有挑战性，偶尔也需要动脉DSA来确诊。

治疗

CVT一旦确诊就应立即治疗，包括快速抗凝治疗、病因治疗（如脱水、败血症、停止易栓药物）、控制癫痫发作和管理颅内高压（必要时）。

1.抗凝治疗

支持CVT抗凝治疗的证据被广泛接受并指导临床实践。然而，这些证据较弱，数据来自于四项具有方法学缺陷的随机对照试验。在柏林进行的第一项静脉注射肝素治疗CVT的安慰剂对照试验（平均给药较晚，约4周）在中期分析显示，安慰剂组死亡率增加后提前停止。另一项试验（在荷兰和英国多个中心进行）在60例受试者中进行，受试者被随机分配至那屈肝素（低分子量肝素[LMWH]）或安慰剂组（但不包括因颅内压升高而需要腰椎穿刺的受试者），发现LMWH功能结局良好的受试者比例无显著改善。这两项试验的Cochrane综述（n=79）发现，普通肝素或LMWH治疗与死亡或依赖性的非显著减少相关（相对风险0.46，95%CI 0.16-1.31）。仅3例患者出现了新的颅内出血，均分配至安慰剂组。1例随机接受LMWH的患者发生颅外大出血。来自印度的另外两项试验（n=97）仅使用非增强CT进行诊断，并且仅作为摘要发表（因此不能纳入荟萃分析），但也表明肝素的获益。

LMWH是CVT的首选抗凝治疗，也是基于有限的试验证据。一项包括66例CVT患者的开放标签随机对照试验得出结论，全抗凝剂量的LMWH比普通肝素更有效，且大出血或死亡风险更低。虽然没有大型、高质量的随机试验，但ESO指南中推荐使用LMWH，这也是我们的标准做法；我们通常分剂量给药（即每24小时分两次给药），以将出血并发症的风险降至最低。

ESO指南建议肾功能不全患者或需要快速逆转抗凝治疗的患者（如即将进行神经外科手术干预），应使用普通肝素。但LMWH的产品说明书并未将严重肾功能损害作为禁忌症。因此，对于严重肾功能损害患者，我们会减少LMWH剂量，并听取血液学专家关于剂量和抗Xa水平监测的建议。我们很少使用普通肝素，因为很难监测和确保治疗效果。出血性静脉梗死、颅内出血或孤立性蛛网膜下腔出血不是CVT抗凝治疗的禁忌症。尽管没有随机对照试验，皮质静脉血栓形成通常也建议抗凝剂治疗。在一个116名患者的系列中，80%的患者接受了抗凝治疗，结果良好（6%的住院死亡率）。

2.防止进一步静脉血栓形成事件

LMWH初始抗凝治疗之后进行长期抗凝，以预防进一步的静脉血栓形成事件；CVT复发的风险约为每年2%–7%，其他静脉血栓形成的风险约为每年4%–7%。目前指南建议在3-12个月内使用标准强度（目标INR 2.5，范围2.0–3.0）的口服维生素K拮抗剂（华法林）。由于缺乏随机试验或前瞻性研究，CVT的最佳抗凝持续时间不确定，CVT的最佳抗凝时间是根据复发和出血的潜在风险因素决定的。以下建议（见图6）得到了专家意见和指南的支持：有一次CVT发作和短暂风险因素（脱水、药物[如口服避孕药]、感染、创伤、手术干预）的患者应接受3-6个月的抗凝治疗；有一次不明原因CVT发作的患者应抗凝治疗6-12个月；有两次或以上CVT（或一次发作和严重血栓前状态，血栓风险持续增高）的患者，通常建议终身抗凝。这些决定有时很困难，应该包括血液学的讨论。一项比较CVT（急性脑静脉血栓形成后延长口服抗凝治疗）后短期（3-6个月）与长期（12个月）抗凝治疗的有效性和安全性研究正在进行中。

图6 CVT管理建议

直接口服抗凝剂（DOACs）是维生素K拮抗剂的一种有效、安全和方便的替代药物，改变了房颤和静脉血栓栓塞的管理。此外，与维生素K拮抗剂相比，DOAC不需要INR监测或剂量调整，与其他药物的相互作用或饮食限制需求更少，颅内出血率更低。然而，由于现有证据质量有限，目前的指南不建议CVT患者使用DOACs。最近的一项探索性、开放临床试验将120例CVT患者随机分配接受达比加群与华法林治疗6个月（Re-SPECT CVT）；两个治疗组均无静脉血栓栓塞事件复发，但达比加群组的1名患者和华法林组的2名患者出现大出血。作者得出结论，剂量调整的华法林和达比加群在CVT后任何静脉血栓栓塞事件的二级预防中均安全有效。针对DOACS治疗CVT的进一步随机对照研究正在进行中。目前，我们不在CVT后常规使用DOACs，但在使用华法林后颅内出血风险高的患者中考虑使用。然而，根据正在进行的试验结果，包括长期随访，DOACs可能成为未来CVT的治疗标准。

3.血管内治疗

抗凝治疗的目的是防止血栓进展，改变血栓形成和溶解的平衡，而血管内治疗的目的是通过局部应用纤维蛋白溶解剂或机械取栓来快速减少血栓负荷。小型非随机研究、病例系列和病例报告显示再通率为70%-90%，但颅内出血的发生率约为10%。最近发表的脑静脉血栓溶解或抗凝试验（一项旨在确定血管内治疗疗效的随机盲态试验）因无效而提前终止：在1年随访中，干预组22例患者（67%）的改良Rankin量表评分为0-1，对照组23例患者（68%）为0-1（RR 0.99，95%CI 0.71-1.38）。死亡率或症状性颅内出血在统计学上无显著性差异。

因此，我们很少考虑管在抗凝治疗后仍未改善或恶化的严重CVT病例中进行血管内治疗；它可能仅对急性血栓形成最有效，而不是所有的血栓形成。在考虑血管内治疗之前，我们建议对复杂病例进行全面的多学科讨论（神经科、神经放射科，有时也包括神经外科）。ESO指南建议，仅在治疗前风险较高且预后较差的患者中考虑血管内治疗。

4.颅内压升高的治疗

在CVT急性期，颅内压升高（由于占位性脑水肿、梗塞、颅内出血所致）和脑疝可迅速导致严重的脑损伤和死亡。理想情况下，判定为颅内压升高或颅内压升高风险较高的患者，应在神经重症监护室进行管理，并能迅速联系到血管内和神经外科团队。颅内压升高的药物治疗包括渗透治疗（如甘露醇）、过度换气（PCO2 30-35 mmHg）和抬高床头。

治疗性腰椎穿刺术可降低CVT和孤立性颅内高压患者的颅内压，但是急性CVT的数据没有定论。腰椎穿刺对头部CT扫描无病变的患者是安全的，但对有脑疝风险的患者是禁忌。同样，无可靠的证据支持碳酸酐酶抑制剂，如乙酰唑胺，尽管它们对严重头痛或视力受到威胁的患者是有用的。除非存在潜在的炎症性疾病（如Behcet’s病、系统性红斑狼疮），否则不建议使用皮质类固醇。

如果出现脑疝或中线移位（“恶性CVT”），单纯药物治疗效果不佳，可行去骨瓣减压术降低颅内压并有利于CVT的侧支静脉引流。由于尚未进行随机研究，因此证据仅限于单中心小型队列研究、病例系列和病例报告。观察数据表明，减压手术可以挽救生命；50%以上的患者中有良好结果，死亡率为15%–18%。尽管现有证据质量较低，但ESO-EAN强烈建议在其他情况良好的实质性病变和即将发生脑疝的患者中进行去骨瓣减压术。

考虑颅骨切除术的神经影像特征包括颞叶沟回疝、中线移位（>5mm）和脑疝引起的大脑后动脉区域缺血（易受局部占位效应和颅内压升高的影响）。颅内压持续> 20cmH2O也是手术的标准。偏侧颅骨切除术后抗凝的最佳时机尚不明确，据报告为24小时至8天。骨瓣通常在3-6个月后脑肿胀消退时修补。考虑到CVT偏侧颅骨切除术后幸存者功能不佳的概率大，在干预前与患者及其家属进行充分沟通至关重要。脑室分流似乎不能防止死亡或脑疝，因此不推荐用于治疗CVT中的颅内压升高。

5.癫痫发作

关于CVT癫痫发作的一级或二级预防的证据有限。对于既有症状性癫痫发作又有梗死或出血所致实质性损伤的患者，抗癫痫药物治疗是合适的。有癫痫发作但无幕上脑损伤的患者或者有幕上损害但无癫痫发作的患者是否需要治疗，指南尚不一致。我们的做法通常是只治疗那些有癫痫发作临床证据的患者。治疗癫痫发作时，避免抗癫痫药物与抗凝治疗相互作用非常重要。没有证据表明治疗的最佳持续时间。我们的实践基于当前数据，这些数据表明对于与水肿、梗死或出血相关的癫痫发作，治疗应持续至少1年。

预后

CVT通常预后良好，约75%的患者功能完全恢复；约15%的患者死亡或处于依赖状态。在急性期，不良预后的风险因素包括男性、高龄、意识模糊或昏迷、颅内出血、深静脉受累、感染和恶性肿瘤。尽管躯体功能恢复良好，但许多幸存者仍有抑郁或焦虑症状，或因认知障碍而无法重返工作岗位。对认知功能下降的研究不足且认识不充分，尤其是累及深静脉时，高达三分之一的患者报告了认知功能下降。CVT后的复发风险相当低：CVT为2%–7%，系统性血栓栓塞为4%-7%；患有严重血栓性疾病的患者和早期停止抗凝治疗的患者风险最高。

医脉通编译自：Ulivi L, Squitieri M, Cohen H, Cowley P, Werring DJ. Cerebral venous thrombosis: a practical guide. Pract Neurol. 2020 Oct;20(5):356-367. doi: 10.1136/practneurol-2019-002415. PMID: 32958591.