五个要点，快速掌握「糖尿病性白内障」诊治

作者：驻马店市第六人民医院内分泌科主任医师 陈泉峰

20岁的阿良是大二学生，有1型糖尿病史5年，虽然注射胰岛素治疗，但毕竟在大学生活，饮食控制不方便，有时也会喝点饮料啥的，所以血糖控制不是太理想，近日他发现看东西非常模糊，“感觉有层雾在眼前怎么都看不清楚。”他以为是眼睛近视了的缘故，就去眼镜店配了副眼镜，但还是不太理想，于是就在父母的陪同下前往医院检查，医生诊断是糖尿病性白内障，建议尽快做手术治疗。陪同他的父母很不理解，白内障不是老年人的病吗？阿良才20岁，年级轻轻的咋也会有白内障？医生解释说：白内障是糖尿病的一种重要的眼病，多见于年轻、血糖控制不佳的患者，阿良就属于这种类型。

糖尿病会引起一系列眼部并发症，与普通人相比，糖尿病患者具有更高的白内障风险，其白内障发病时间较常人早20年，进展风险增加5倍。糖尿病性白内障已成为糖尿病并发症中仅次于视网膜病变的第二大眼病，临床工作中，超过五分之一的白内障手术患者同时合并糖尿病。糖尿病白内障患者极有可能同时合并糖尿病性视网膜病变、黄斑囊样水肿等，治疗不及时可以导致患者的视力受损。因此作为内分泌科医生，我们有必要对糖尿病性白内障有所了解。

糖尿病性白内障

糖尿病性白内障是与糖尿病相关的一种代谢性白内障，主要分2种类型。

➤糖尿病患者年龄相关性白内障

常见于老年2型糖尿病患者，多有糖尿病因素和老年因素的共同作用，临床表现与老年性白内障相似，但是发病更早，进展更快。

➤真性糖尿病性白内障

发生于血糖没有很好控制的中青年及少儿糖尿病患者（多为1型糖尿病）。就像上述病例中的阿良那样，多为双眼发病，发展迅速。

糖尿病性白内障的发病机制

晶状体生理状态下的主要供养方式是以葡萄糖为原料的无氧酵解，由于糖尿病患者房水中血糖水平较正常人显著升高，所以进入晶状体内的葡糖糖增多，较高的葡萄糖水平激活多元醇通路，升高的渗透压引发内质网应激，使晶状体本身的代谢发生障碍，多山梨醇等代谢产物集聚，与葡萄糖一起通过渗透作用吸引水分进入晶状体，导致晶状体膨胀，损坏了内部结构，晶状体变浑浊，即白内障。事实上糖尿病性白内障的发病与多元醇代谢异常、氧化应激学等均有关系，是多种机制综合作用的结果。

糖尿病性白内障的临床症状和诊断

糖尿病性白内障临床表现类似于无糖尿病的老年性白内障，分为4期，包括初发期、膨胀期、成熟期和过熟期。在白内障形成之前，糖尿病患者往往会感到屈光的改变，并随血糖浓度的高低而呈阶段性的屈光变化，血糖浓度升高，血液中的无机盐含量减少，渗透压降低，房水渗入晶状体使之更加变凸而形成近视。白内障形成之后由于晶体混浊，主要表现为眼前阴影和渐进性、无痛性视力减退等。

糖尿病患者散瞳后，以检眼镜或裂隙灯显微镜检查晶状体可明确诊断。

典型表现为晶状体前、后囊下出现无数的小空泡，继之成为密度大小不等的小点状和小片状混浊，有如雪花，同时可有白色条状混浊沿着晶状体纤维分布的方向扩散，发病进展较快，数周或数月内晶状体完全浑浊，视力明显下降。

糖尿病性白内障与老年性白内障有什么不同？

老年性白内障，是中老年开始发生的晶状体混浊，随年龄增加，患病率明显增高。目前认为老年性白内障可能是环境、营养、代谢和遗传等多种因素，对晶状体长期综合作用的结果。临床上，老年性白内障主要表现为视力减退，视物模糊。也可表现为近视度数加深，单眼复视或多视症，眼前黑影或视物发暗，畏光等症状。老年性白内障如果不及时治疗，膨胀期的时候，可能继发青光眼，导致眼部疼痛，视力下降，甚至会导致不可挽救的失明。还可以继发葡萄膜炎，导致眼睛的永久性损。手术治疗效果较好。

糖尿病性白内障是糖尿病的常见并发症之一，其形成的机制与血糖控制不良关系密切，

其中真性糖尿病性白内障较多发于30岁以下病情严重的幼年型糖尿病患者。常双眼发病，病情进展迅速，晶状体可在短期内完全混浊。糖尿病性白内障，除了视力下降影响正常生活外，更重要的是由于屈光间质混浊影响眼底的观察，可能导致对眼底病变的遗漏，贻误对眼底病变的治疗，给患者带来不可挽回的视觉损害。另外，糖尿病性白内障患者的手术难度更大，术后并发症的发生率比非糖尿病患者高出30%左右，并且并发症的处理也更复杂。

糖尿病性白内障的预防和治疗

糖尿病性白内障的预防以控制血糖为主，早期血糖的良好控制，可使混浊的晶状体部分消退。平时生活中还要注意多喝水、少吸烟，防外伤，外出时戴太阳镜也可以有效减少紫外线对眼睛的伤害，可减少白内障的发生。

目前治疗糖尿病性白内障的主要方法包括药物治疗和手术治疗两种方法。

1.药物治疗

➤醛糖还原酶抑制剂

醛糖还原酶是多元醇通路的限速酶，抑制其活性能阻止糖尿病性白内障的发生和发展，临床最常用的醛糖还原酶抑制剂有依帕司他。

➤牛磺酸

牛磺酸是小分子物质，其结构与磷脂分子的极性头部结构相似，可以通过跨膜转运的调节，达到平衡细胞内渗透压的作用，是一种理想的渗透压调节剂；也可以通过调节膜磷脂微环境而影响膜受体或蛋白的活性，具有稳定细胞膜的作用，同时也具有抗氧化的作用。在晶体中牛磺酸可以由蛋氨酸生物合成或从房水中主动转运而来，因此晶体中含有大量的牛磺酸。研究表明，补充牛磺酸可减少晶状体细胞内小分子蛋白质和酶的渗漏，清除氧自由基，减少晶状体的氧化损伤，即保持晶状体的透明。

2.手术治疗

虽然药物治疗的目的是支持晶状体的营养，可以延缓晶状体衰老和代谢障碍，但单纯药物治疗不能使晶状体完全恢复透明，大多数类型的白内障首选治疗方法为手术治疗，糖尿病性白内障也不例外。

现代白内障手术通常是指现代囊外白内障摘除联合人工晶体植入术。其主要包括:①小切口白内障囊外摘除和人工晶体植入术：对于老年人角膜内皮功能欠佳患者较超声乳化手术更为安全;②超声乳化白内障吸出和可折叠人工晶体植入术：对比糖尿病性白内障囊外摘除术，超声乳化术手术切口更小，因此能够获得更好的术后视力恢复，较少角膜散光等术后并发症；③飞秒激光辅助糖尿病性白内障：是近年来最新的微创白内障手术方法，目前已开始应用于糖尿病性白内障临床手术治疗。

手术前需要将血糖和HbA1c（糖化血红蛋白）控制平稳。建议将空腹血糖控制在9.0mmol/l以下，这样对术后并发症的控制有好处。

值得注意的是糖尿病性白内障通过手术治疗可以使患者恢复视力，但术后并发症也很常见，可能会加速视网膜病变，引起黄斑病变，如黄斑水肿或囊状黄斑水肿。尤其是已有增殖性视网膜病变和/或已存在的黄斑水肿糖尿病性白内障患者，其术后效果常不能令人满意。因此糖尿病患者要控制好血糖，对白内障早防早治，尽可能把白内障消灭在萌芽状态才是对糖尿病性白内障最好的治疗。

参考资料：

1.高潮,吴继红,罗怡.糖尿病性白内障发病机制及药物治疗的研究进展[J].眼科学报,2020,35(04):234-242.2.

2.崔丽金,徐国兴,陈瑞庆.糖尿病性白内障发病机制的研究进展[J].国际眼科杂志,2012,12(02):246-248.

3.惠延年，李筱荣，黎晓新.糖尿病眼病[M].北京：人民卫生出版社, 2010-09:362-370