肺高压和右心衰患者的麻醉管理要点

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肺高压（PH）是导致手术和麻醉患者发病率和死亡率的危险因素。近期，国际心肺移植协会(ISHLT)发布了肺高压合并右心衰患者接受手术治疗的围术期管理共识声明。本文是第一部关于PH和右心衰患者围术期管理的国际共识声明，关于麻醉的选择和麻醉管理，文章主要提出以下关键意见。

麻醉方法的选择

对于PH和右心衰患者的麻醉方法(如全身麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉)由手术计划、肺血管疾病/右心衰（RVF）的严重程度和其他合并症以及患者偏好综合决定。由于机械通气和麻醉药物相关的血流动力学风险，强烈建议在有足够替代麻醉方法的情况下，避免对明显肺动脉高压(PAH)患者实施全身麻醉(GA)。但需要与清醒镇静或疼痛控制不足相关的低氧血症和/或高碳酸血症或氧供需问题的潜在风险相平衡。

通气管理原则

充足的氧合（目标氧饱和度> 92%）

适度过度通气(目标PaCO₂ 30-35 mm Hg)

避免酸中毒(目标 pH值> 7.4)

使用低潮气量(6-8 ml/kg[预测体重])和低PEEP(<5-10cm H₂O)使平台压力<27 cm H₂O

关键点

由于诱导、插管、机械通气和麻醉药物相关的血流动力学风险，在有足够替代麻醉选择的情况下，PAH患者应避免使用全身麻醉（GA）。只要能够提供足够的镇痛，首选局部/区域或监护麻醉技术（MAC）。

依托咪酯用于肺动脉高压患者的麻醉诱导效果较好，应作为首选麻醉用药；丙泊酚因其已知的危害，不建议用于肺动脉高压合并右心室功能障碍的患者。

全麻诱导时应随时准备好血管加压药，并应考虑在诱导时开始输注，以预防全身性低血压。

如果采用椎管内麻醉，推荐使用缓慢滴定的硬膜外或脊髓导管或腰硬联合麻醉（CSE）。

建议对接受全身麻醉和椎管内麻醉的所有患者进行动脉监测。

对于大多数中危手术，建议联合使用动脉和中心静脉监测。

对于接受预期有显著血流动力学变化手术的特定患者或晚期肺动脉高压/右心室功能障碍患者接受中高危手术的，推荐使用肺动脉导管进行围手术期监测。

所有操作均应在一定水平上使用辅助供氧，以确保维持足够的肺泡和全身氧合以及酸碱平衡。

如果预期有明显的术后疼痛，应考虑使用椎旁阻滞或置入硬膜外导管进行术后区域镇痛的准备，以减轻口服/静脉使用阿片类药物的有害影响。

许多肺动脉高压患者对于吸入性肺血管扩张剂(一氧化氮、环氧前列醇、伊洛前列素)的获益不确定。对于有失代偿性左室功能衰竭和肺动脉高压的患者应谨慎使用。

机械通气期间，在典型潮气量为预测体重6~8 ml/kg、PEEP为5~10 cm H₂O的情况下，应调整潮气量和PEEP，维持平台压低于27~30 cm H₂O、驱动压低于14 cm H₂O。

参考资料：McGlothlin DP, Granton J,et al. ISHLT consensus statement: Perioperative management of patients with pulmonary hypertension and right heart failure undergoing surgery. J Heart Lung Transplant. 2022 Sep;41(9):1135-1194. doi: 10.1016/j.healun.2022.06.013. Epub 2022 Jun 23.