专家解读：急性冠脉综合征患者，PCI术后延长使用肠外抗凝能否获益？|CMIT 2022

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是急性冠脉综合征（ACS）的主要治疗手段之一。无论是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）还是非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS），指南均推荐接受抗凝联合抗血小板治疗。那么对于ACS患者，PCI术后延长使用肠外抗凝能否获益？

在第八届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT2022）上，首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授和广东省人民医院心血管病研究所谭宁教授分别对STEMI患者和NSTE-ACS患者PCI术后延长使用肠外抗凝治疗能否获益分享了精彩见解。

一、常用抗凝药物简介

抗凝药物的主要类型包括肝素及其相关产品、直接凝血酶抑制剂、直接Xa因子抑制剂、口服活性香豆素衍生物。在ACS抗凝治疗中，目前常用的药物主要有肝素、依诺肝素、比伐芦定、磺达肝癸钠等。

表1 抗凝药物主要类型及药物

二、STEMI患者PCI术后延长使用肠外抗凝能否获益？

1.研究证据和指南推荐

目前，在STEMI患者延长使用抗凝剂的证据仍然比较匮乏，相关研究较少。

一项国际多中心、开放标签、随机对照试验——ATOLL试验纳入910例STEMI患者，按1:1随机分为直接PCI前静脉推注依诺肝素组（0.5mg/Kg）和普通肝素组，术后是否延长抗凝由医生决定。研究的主要终点为30天死亡、心梗并发症、操作失败或大出血的发生率。结果显示，PCI术后依诺肝素显著减少缺血事件，且不增加出血风险。

一项纳入5项临床试验、16294例接受直接PCI的STEMI患者的荟萃分析表明，STEMI患者术后使用全量比伐芦定3-4h可减少急性支架内血栓形成（AST），且仍可减少出血。

最近的一项基于CCC-ACS数据的前瞻性、横断面研究，评估直接PCI术后延长使用肠外抗凝剂能否获益。研究最终在241家中心纳入34826例患者，其中26272例（75.4%）接受了PPAC治疗（术后接受普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠或其他抗凝剂抗凝治疗）。结果显示，直接PCI术后延长使用抗凝剂可减少缺血事件，降低死亡率且不增加大出血。

然而目前对于PCI术后延长使用肠外抗凝，指南与实践存在巨大差距。在临床上，STEMI患者PCI术后延长使用肠外抗凝药物十分普遍。基于中国CCC-ACS数据，在接受直接PCI的34826例STEMI患者中，术后延长使用肠外抗凝剂的患者达75.4%（绝大多数患者无指南适应证）。然而2017年ESC STEMI指南则建议，直接PCI术后无需常规抗凝，除非存在全量抗凝适应证（如房颤、机械瓣膜或左心室血栓）或在长时间卧床患者预防静脉血栓栓塞。

目前相关指南中并未明确提到术后延长抗凝治疗，仍需进行专门研究以提供STEMI患者PCI术后延长抗凝治疗的明确证据。

目前正在进行的国际上首个评估STEMI直接PCI术后延长使用肠外抗凝的随机对照试验——RIGHT试验已完成全部3000例患者（截至2021年9月）入组。研究将患者按1:1分为延长抗凝治疗组和不延长抗凝组。延长抗凝治疗组又随机分为普通肝素（10 IU/kg/h）、依诺肝素（40 mg/d皮下注射）、比伐芦定（0.2 mg/kg/h）3组，术后延长不超过48小时。目前该研究处于随访阶段。期待该研究结果发布以提供更多STEMI患者PCI术后延长抗凝治疗的证据。

2.小结

➤术中使用比伐芦定的STEMl患者，术后应继续使用全量比伐芦定达4小时。

➤STEMI患者直接PCI术后延长使用肠外抗凝有可能获益，但增加出血风险。

➤STEMI患者直接PCI术后延长使用肠外抗凝仅应限于术后再发血栓事件风险较高的患者（如单纯溶栓治疗、未行血运重建、SAT高风险等）。

➤建议延长使用<5天或至出院，单纯溶栓或未接受血运重建的者最多8天。

三、NSTE-ACS患者PCI术后延长使用肠外抗凝能否获益？

1.研究证据和指南推荐

与STEMI患者相比，针对NSTE-ACS患者PCI术后肠外抗凝的相关研究更少。指南给予的抗凝治疗证据主要来源于20年前的研究，例如在1994年发表的ATACS研究、1996年发表的FRISC研究及1999年FRISC Ⅱ研究。

2007年发表于JACC杂志的OASIS-5研究纳入6238例NSTE-ACS患者，将患者随机分为磺达肝癸钠（2.5mg qd*8天，3134例）与依诺肝素组（1mg/kg bid*8天，3104例），比较两种抗凝药物的作用。复合终点为死亡、心肌梗死和卒中。研究结果显示磺达肝癸钠组出血时间少于依诺肝素组，但疗效性终点两组无差异。

目前缺乏专门针对NSTE-ACS患者PCI术后延长抗凝治疗的相关研究，依据目前的证据来看，延长抗凝时间并不带来临床获益。另外在2020年ESC NSTE-ACS患者管理指南中提到，根据缺血和出血风险，在血运重建术中所有患者都应该给予肠外抗凝（ⅠA），术后应考虑马上停用抗凝（Ⅱa-A）。

2.小结

➤目前指南建议急性冠脉综合征患者术后停用肠外抗凝，与真实世界差异性大。

➤NSTE-ACS患者术后抗凝相关研究时间较早，且结论不一致，既往研究的指导意义需结合当前标准治疗策略重新评估。

➤对于NSTE-ACS患者术后延长抗凝治疗能否获益仍需要进一步研究明确。