慢性乙肝病毒携带者甲胎蛋白突然升高，不是肝癌，而是…… | 病例学习

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甲胎蛋白（AFP）与原发性肝癌、胃肿瘤、肺癌等相关，可出现于多种临床情况。本文报道了一例慢性乙肝病毒携带者AFP突然升高，他的病因较为罕见……

病例资料

患者男，31岁，有糖尿病和乙型病毒性肝炎病史，因上腹痛、脂肪泻和AFP升高入院。既往有十多年的过量饮酒史。2年前因腹胀入另一家医院治疗，CT显示胰腺增大，随后进行内镜超声引导下细针穿刺（EUS-FNA），诊断为慢性胰腺炎。此后，虽经药物治疗（包括胰酶制剂和促动力药）后患者相关症状得到缓解，但其体重减轻了25 kg。

查体：上腹部压痛。实验室检查异常指标：白细胞计数（11.01 × 109/L）、红细胞沉降率（120 mm/h）、碱性磷酸酶（163 U/L；参考值，45-125 U/L）、γ-谷氨酰转肽酶（223 U/L；参考值，10-60 U/L）、CEA（9.32 ng/mL；参考值，0-5.00 ng/mL）、AFP（3473 ng/mL；参考值，0-20 ng/mL）。CA19-9（21.70 U/mL；参考值，0-34.00 U/mL）和IgG4（0.263 g/L，参考值，0.030-2.100 g/L）均正常。

腹部平扫/增强CT示：胰腺弥漫性肿大，低密度，局灶性粗钙化，胶囊征（图1a）。PET示：胰头和钩突18F-FDP摄取值增加（图1b）。

图1

超声内镜检查示：胰头处有一低回声肿块，对其行细针穿刺（图2a-d）。

图2

应该如何诊断？

分析诊断

根据患者的症状和病史（男性、饮酒、病毒性肝炎和AFP显著升高），最初重点筛查肝细胞癌（HCC）。但CT及PET显示肝脏无明显异常，但提示为可疑的胰腺肿瘤和慢性胰腺炎（图1a和b）。虽然患者的IgG4水平正常，但根据CT显示的胰腺“腊肠样”外观和胶囊征，考虑自身免疫性胰腺炎的鉴别诊断。

通过EUS-FNA进行进一步评估。超声检查显示胰头处有一4.5 × 4.2 cm的低回声肿块，边界不清，内部回声不均匀，内见弥漫性散在钙化（图2a）。细胞学检查显示肿瘤细胞的形态和大小相对一致，但中度增大，细胞核呈“椒盐状”，为胰腺神经内分泌肿瘤的特征（图2b）。组织病理结果显示为腺体不均一型，细胞核不规则增大（图2c）。免疫组化染色（IHS）发现异常细胞CK7呈阳性、Hep-par 1（图2d）、嗜铬粒蛋白A、突触素或CD56呈阴性。

经多学科讨论，根据组织学和IHS确定最终诊断为胰腺导管腺癌（PDAC）。

讨论

AFP通常被用作HCC、卵黄囊瘤、性腺肿瘤和某些类型胃癌的生物标志物。临床也有胰腺肿瘤导致AFP升高的相关报道，通常是肝样癌和腺泡细胞癌。由PDAC引起的AFP升高较为少见。胰腺癌导致AFP升高的一个可能解释是癌变过程中胰腺内肝脏基因的激活。组织病理学和免疫组化对明确诊断可能至关重要。治疗后的AFP水平可作为监测治疗反应和复发的指标。

参考文献：

1. 常彬霞, 辛绍杰. 甲胎蛋白及其临床应用研究进展[J]. 世界华人消化杂志, 2010,18(06):576-580.

2. Lin BS, Su P, Li Z. Gastrointestinal: Pitfalls of an abruptly elevated alpha-fetoprotein in a chronichepatitisB carrier. J Gastroenterol Hepatol. 2022 Sep 20. doi: 10.1111/jgh.15989.