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射血分数保留和轻度降低的心衰患者药物治疗如何选择?一项荟萃分析给你解答

2022-10-12 15:21:01来源:医脉通阅读:11次

近年来,射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)的药物治疗方面已取得重大进展,但对于射血分数保留和轻度降低的心力衰竭(HFpEF和HFmrEF)药物治疗,仍然缺乏足够的证据。近期发表于《JAMA Network》的一项比较不同药物组合治疗HFpEF和HFmrEF患者疗效的荟萃分析发现,在HFpEF和HFmrEF患者中,与安慰剂相比钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)和盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)与因心衰住院率显著降低相关。

 

方法


该项网络荟萃分析纳入了19项随机临床试验(RCT),入组20633例HFpEF或HFmrEF患者(LVEF≥40%)。其中19项试验报告了全因死亡,16项试验报告了心血管死亡,12项试验报告了因心衰住院。评估以下干预治疗:ARNI、MRA、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、SGLT2抑制剂和β受体阻滞剂。为减弱伴随药物对分析结果的干扰,进行了预先设定的敏感性分析。

 

在多数研究中,基线时应用ARB和ACEI的患者数量未单独报告;因此,在敏感性分析中,两类药物一起被归类为血管紧张素系统抑制剂(ASI)。

 

主要结局为因心衰首次住院治疗、全因死亡和心血管死亡。

 

结果


纳入试验的中位持续时间为4-40个月,仅有1项研究的中位持续时间<6个月。纳入试验的样本量为40-5988例患者,其中6项试验招募了<100例患者,6项试验招募了>500例患者。在7个不同的干预类别(6个药物类别+安慰剂)中,人群的年龄、性别、肥胖程度、血流动力学和LVEF相似。

 

初步网络荟萃分析


基于纳入RCT试验的直接和间接证据结合,采用固定效应模型比较了7个干预类别对3项结局的疗效。未发现3项结局存在显著异质性或不一致。与安慰剂相比,6个药物类别与全因死亡或心血管死亡风险的获益无关(图1)。然而,与安慰剂相比,SGLT2抑制剂(HR,0.71[95%CI,0.60-0.83])、ARNI(HR,0.76[95%CI,0.61-0.95])和MRA(HR,0.83[95%CI,0.69-0.99])与因心衰住院风险降低显著相关。

 

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图1 干预治疗与安慰剂对3项结局的影响大小

 

敏感性分析


研究者评估了7个类别仅与全因死亡和因心衰住院治疗的关联,未发现显著异质性。与安慰剂相比,6个干预治疗均与全因死亡或因心衰住院率显著降低无关(图2),但随着药物类别的使用增加,干预治疗与因心衰住院率显著降低相关的概率逐渐增加。随着药物类别使用的增加,因心衰住院的风险逐渐降低,干预治疗的平均等级有所提高(图3)。在全因死亡方面未观察到这一趋势。

 

图4.png

图2 干预治疗与安慰剂对2种结果的影响大小

 

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图3 干预治疗对全因死亡和因心衰住院治疗效果大小

 

与ASI(HR,0.57[95%CI,0.30-0.98])、β受体阻滞剂(HR,0.60[95%CI,0.48-0.75])、ASI+β受体阻滞剂(HR,0.71[95%CI,0.60-0.83])以及ARNI+β受体阻滞剂(HR,0.79[95%CI,0.64-0.97)相比,ASI+β受体阻滞剂+SGLT2抑制剂与因心衰住院风险显著降低相关。此外,与β受体阻滞剂相比,ASI+β受体阻滞剂(HR,0.85[95%CI,0.72-0.99])、ARNI+β受体阻滞剂阻(HR,0.77[95%CI,0.62-0.94])和ASI+β受体阻滞剂+MRA(HR、0.71[95%CI,0.55-0.89])与因心衰住院风险降低相关。与ASI+β受体阻滞剂相比,ASI+β受体阻滞剂+MRA可显著降低因心衰住院率(HR,0.83[95%CI,0.69-0.99])。

 

初步分析仅在因心衰住院治疗方面显示出阳性结果。因此进行了额外的敏感性分析,以确保因心衰住院初步分析结果的稳定性。删除某些小样本研究后,分析结果表明,小样本研究对整体结果影响不大,且分析结果相对稳定。

 

讨论


本荟萃分析结果显示,对于LVEF≥40%的心衰患者,药物治疗相关的获益增加并不意味着所有HmrEF或HFpEF患者都可获益。用于分类药物是否对HFmrE或HFpEF有效的LVEF临界值,可能与将HF分为HFmrEF和HFpEF的LVEF临界值不同,具体药物的使用应参考其主要试验中LVEF亚组分析。

 

在手术治疗无疾病改善作用的情况下,正确使用疾病改善药物对HFpEF和HFmrEF的治疗很重要。在临床实践中,大多数患者应用ACEI或ARB和β受体阻滞剂来治疗合并症。对于这些LVEF≥40%的心衰患者,如果耐受,可考虑应用ARNI替代ACEI或ARB,并建议出现指征时增加SGLT2抑制剂和MRA。

 

结论


该网络荟萃分析发现,对于HFpEF或HFmrEF患者,SGLT2抑制剂、ARNI和MRA与因心衰住院风险显著降低相关。该分析结果与最新的指南建议一致。对于LVEF≥40%的心衰患者,药物联合治疗使用的增加可能与因心衰住院(而非全因死亡)的累积获益相关。未来需要更多研究以探索表型分类和LVEF临界值对HFpEF或HFmrEF患者药物治疗疗效的影响。

 

参考文献:

Xiang B, Zhang R, Wu X, Zhou X. Optimal Pharmacologic Treatment of Heart Failure With Preserved and Mildly Reduced Ejection Fraction: A Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5(9):e2231963. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.31963.


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