不受射血分数影响，达格列净显著降低心衰患者的病因特异性死亡风险

近日，第26届美国心力衰竭协会年会（HFSA 2022）上公布了多项达格列净的相关研究结果，主要介绍了达格列净对病因特异性死亡的影响以及在射血分数改善的心衰患者中的获益情况。结果显示，达格列净可显著降低心血管死亡风险，主要包括猝死和因心衰进展死亡。另外，达格列净在左心室射血分数（LVEF）改善和持续高的患者中获益相似。

DAPA-HF和DELIVER试验汇总分析

在DAPA-HF（LVEF≤40%）和DELIVER（LVEF>40%）试验中，达格列净已被证实可降低心血管死亡或心衰恶化事件复合结局的发生率（分别降低26%和18%）。为研究达格列净对射血分数范围内病因特异性心血管死亡和非心血管死亡的影响，在参与者层面，对DAPA-HF和DELIVER试验进行了汇总分析。主要结局为心衰恶化事件（因心衰住院或紧急心衰就诊）或心血管死亡。临床结局（包括所有死亡）由临床终点委员会判定原因。汇总分析包括11007例患者，随机分为达格列净组和安慰剂组。基线LVEF范围为16%-74%（平均44%）。

早期报告的结果显示，达格列净降低了心血管死亡（HR，0.86；95%CI，0.76-0.97）、全因死亡（HR，0.90；95%CI，0.82-0.99）、因心衰住院总数（RR，0.71；95%CI：0.65-0.78）和其他结局的风险。

在目前的分析中，研究者更深入地研究了由临床事件委员会裁定的病因特异性死亡。随访期间1628例患者死亡，平均年龄71.7岁，70%为男性。其中29.9%的患者为非心血管死亡，16.5%为不明原因死亡，其余为心血管死亡（53.5%）。其中心血管死亡包括猝死（27.1%）、心力衰竭（17.8%）、卒中（4.2%）、心肌梗死（2.9%）以及其他心血管原因（1.6%）导致的死亡。

结果显示，达格列净治疗与心血管死亡率较低相关（HR，0.86；95%CI，0.75-0.98；P=0.02）；心血管死亡率的降低主要与因心衰死亡率（1.3% vs 1.5%；HR，0.88；95%CI，0.70-1.11）和猝死率（1.9% vs 2.3%；HR，0.84；95%CI，0.70-1.01）降低相关，与卒中或心肌梗死相关的死亡率两组未见明显差异。另外研究发现，LVEF较低的心衰患者心血管死亡率较高。

与心血管死亡患者相比，非心血管死亡患者往往年龄较大、心衰程度较轻、既往因心衰住院率较低、NT-proBNP基线水平较低、LVEF较高。非心血管死亡患者数量在各LVEF范围内相对一致，但在LVEF较高时非心血管死亡占总体死亡的比例较大。此外，与安慰剂相比，达格列净未降低非心血管死亡率（2.4% vs 2.3%）或不明原因死亡率（1.2% vs 1.4%）。

研究结果表明，在LVEF全谱范围内，达格列净均可显著降低心衰患者的心血管死亡风险，主要为降低了猝死率和进展性心衰死亡率。

DELIVER试验亚组分析

DELIVER试验是一项大规模国际多中心、3期、双盲、随机对照试验，共纳入6263例患者。患者年龄≥40岁（平均年龄72岁），LVEF＞40%（平均LVEF为54%）。除接受常规治疗外，患者被随机分配为接受达格列净（10mg每日一次）或安慰剂，中位随访时间为2.3年。主要结局为心血管死亡、因心衰住院或紧急心衰就诊的复合结局。结果显示，达格列净降低了主要复合结局的发生率（16.4% vs 19.5%；HR，0.82；95%CI，0.73-0.92）。

由于HFrEF治疗的进展，射血分数改善的心衰（HFimpEF）患者数量逐渐增加。2022年AHA/ACC/HFSA心衰管理指南提出对于HFimpEF患者应继续应用指南导向药物治疗（GDMT）以防重新退回到HFrEF。但添加SGLT2抑制剂是否进一步改善HFimpEF患者预后尚不清楚，因此研究者进行了DELIVE试验的亚组分析，旨在评估达格列净在HFimpEF患者中的作用。该小组共包括1151例患者，平均年龄70.1岁，67.2%为男性，平均基线LVEF为50.5%。

结果显示，达格列净降低了HFimpEF患者心血管死亡和心衰恶化的主要复合结局的风险（16% vs 21%；HR，0.74；95%CI，0.56-0.97），与LVEF始终大于40%的患者结果相似（交互P=0.426），另外在任何次要终点方面也无显著差异。研究数据表明射血分数改善且有症状的心衰患者可能从在既往应用GDMT基础上加用SGLT2抑制剂中获益，以进一步降低发病率或死亡率。

参考资料：

1. New Dapagliflozin Insights: Early Benefits and Types of Deaths Prevented. TCTMD. October 07, 2022.

2. Dapagliflozin’s Benefits Similar in HF Patients With Improved EF: DELIVER. TCTMD. October 04, 2022.

3. In HF, dapagliflozin benefits similar in patients with improved vs. consistently high EF. Healio. October 05, 2022.

4. May Demystify Med Therapy in Heart Failure With Improved LVEF. Medscape. October 6, 2022.

5. Desai AS, Jhund PS, Claggett BL, et al. Effect of Dapagliflozin on Cause-Specific Mortality in Patients With Heart Failure Across the Spectrum of Ejection Fraction: A Participant-Level Pooled Analysis of DAPA-HF and DELIVER. JAMA Cardiol. Published online October 03, 2022. doi:10.1001/jamacardio.2022.3736.