PPPD小课堂·第6期丨“私人定制”、“魔鬼治疗”，PPPD究竟如何治疗？

作者：Tinyel

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一路“升级打怪”，终于来到“最后一战”！

摸清了PPPD的亚型、危险因素、特征表现、与偏头痛的关系，最后当然要掌握治疗方法，毕竟，“认识问题是为了解决问题”。

一般来说，我们控制平衡依靠的是平衡三联，视觉、本体觉和前庭觉，PPPD患者的不同在于，在控制平衡时更多的依靠了视觉和本体觉，也就是说，同样在一座独木桥上，正常人摇摇晃晃很快就找到了平衡，平衡系统的各个部分也恢复适应；而PPPD患者会表现为身体僵硬，步幅减小，不敢动，眼睛紧紧盯着狭窄的独木桥或者底下的流水，想着会不会掉下去，越看越怕越不敢动，视觉和本体觉被严重激活，而前庭觉激活受限，想着马上要出现的头晕和掉下桥的危险，就更加害怕和不敢动，于是就“石化”在了独木桥上，也许没过多久就扑通“晕”进了河里。

所以，PPPD的治疗就是要打破“晕-不敢动-更晕-更不敢动”的恶性循环，让患者学会调节技巧。了解这个恶性循环中各个环节的机制，有助于选择合适的治疗方法。

图1 不同疗法打破PPPD恶性循环

目前，较为提倡的用于PPPD治疗的方法有前庭康复治疗（VRT）、认知行为治疗（CBT）以及药物治疗（SSRI/SNRI）。相比于药物治疗，前两种疗法的推荐等级更高。 

如今，多学科合作的模式越来越受到认可，多学科诊治中心也逐渐在各家医院中出现。PPPD作为一种功能性前庭疾病，也可以认为是一种具有躯体、心理障碍的身心疾病，病程较长的慢性疾病，多学科联合诊治应该是非常适合PPPD的。尽管在临床中PPPD的疗效可见，但预后并不十分理想，多学科联合诊治或许有助于提高PPPD患者的生活质量。

前庭康复治疗（VRT）和认知行为治疗（CBT）

VRT可分为一般治疗和个性化治疗。一般治疗包括平衡和步态训练、注视稳定性训练、习服训练、运动耐力训练和中枢前庭功能训练；个性化治疗则要根据每个患者的具体情况制定符合个体的治疗方案。CBT治疗包括心理健康教育、团队治疗，主要帮助患者掌握放松技巧，应对发作。

为了对头晕引起的焦虑警觉进行脱敏，可以让患者练习腹式呼吸，掌握自我放松的技巧。对于视觉性眩晕的患者，一个简单的自我训练方法是买一把有条纹的大雨伞，坐着或者站着转动雨伞，盯着雨伞看，持续2分钟左右。这种方法既经济、又简单，还具有解闷打发时间的作用，玩着玩着就把前庭功能给锻炼了。

VRT常与CBT结合使用，特别是在治疗功能性步态障碍时，由于治疗过程中涉及到分散注意力、不同方向走/跑等练习，对患者认知行为框架的再认识十分重要。

总之，PPPD的VRT和CBT强调个性化治疗，强调被动治疗和自我治疗相结合，需要特别注重患者的配合程度及自律性，某种程度上，这也成为运用VRT和CBT的局限性。

多模式综合治疗

既然大部分人的自律性都不太好，尤其PPPD患者大多数是中老年女性，这个年纪的阿姨们“事儿可多了”，买菜做饭可能不太参与，但家里总有1-2个“小祖宗”要伺候，难得一点空闲，当然是叫上几个老姐妹扯上大红丝巾拍几张美照，哪有功夫来做什么“奇奇怪怪的前庭训练”？

软的不行，自然上硬的咯。

1个护士，1个神经科医生，1个心理科医生，1个心理治疗师组成的“PPPD私人定制治疗天团”；5天，7小时，全天候半封闭魔鬼式综合治疗，让你快速摆脱PPPD的困扰。

呃，怎么听着那么像广告词？这究竟是什么组织？会不会是莆田系？咱们继续往下看。

先来看一下“课程表”。

图2 私人定制综合治疗日程表

从早8点到晚4点，除去午餐时间，5天里的每一天都是一整天的治疗，包括VRT等物理治疗、CBT团体治疗、放松技巧和健康宣教。除此之外，心理科医生和神经科医生还会分别对每位患者进行单独面诊，了解治疗效果，调整治疗方案。

如此听来，似乎“像那么会事儿”。那么这“私人定制”的治疗，疗效怎么样？

图3 综合治疗前后对比

可以看到，私人定制的5天魔鬼式综合治疗的疗效还是不错的。所有患者在治疗后，在眩晕/头晕症状的严重程度、前庭-平衡、焦虑等方面都显著改善，但与其他躯体性头晕的患者相比，PPPD患者的疗效更明显。

当下是见效了，那么以后呢？这PPPD可是个难缠的毛病啊。如果离了“治疗天团”再发作，那这5天的“苦”不是白吃了？

图4 随访6个月后疗效对比

6个月后随访，可以看到PPPD患者的疗效依旧不错。在眩晕/头晕的严重程度、前庭-平衡、焦虑等方面的改善，仍然优于其他躯体性头晕的患者。

既然如此，可以相信这不仅不是莆田系组织，而是货真价实的“治疗天团”！而且，如此细致、周到的治疗可以不住院，不耽误晚上跳广场舞哒！

6个月的时间PPPD就康复了吗？当然不会。综合治疗的目的在于让患者学会多种缓解症状的放松技巧，还需要自己日后规律地练习。

非侵入性迷走神经刺激（nVNS）

综合性治疗对PPPD的疗效确实不错，但仍有一些比较难治的PPPD，在经过多种常规治疗后仍无明显效果，该怎么解决呢？

nVNS是一种非侵入性的电刺激疗法，广泛用于疼痛性疾病、癫痫、抑郁障碍等疾病的治疗，近年也被证实对前庭性偏头痛有效（具体可参考Shin C. Beh及笔者的文章）。

许多PPPD患者会表现出明显的自主神经症状，如恶心、呕吐、出汗、心率增快。原发性头痛也会出现以上的自主神经性症状，而VNS治疗原发性头痛的疗效已经得到证实，那是不是可以提出个假设——将nVNS用于PPPD的治疗？

说干就干！

将一群PPPD患者拉来，一部分用nVNS治疗，一部分按照常规治疗（心理教育、身体活动、放松训练），结果发现，用nVNS治疗的患者只在抑郁情况上改善明显，在PPPD的严重程度、持续时间、发作频率和焦虑上都没有明显改善，甚至常规治疗的那些患者也没有明显改善。

What？！这不是重重地打脸了吗？

别急别急。既然都没有明显的效果，那还是把两组人马合在一起，再来一轮nVNS。

图5 nVNS对所有PPPD患者的疗效

这下可以看到，抑郁障碍的改善最为明显，在头晕/眩晕发作/恶化的程度上也有显著改善，睁眼时在泡沫垫上摇摆总步幅显著减小，但对焦虑、发作持续时间、发作频率和睁眼时在地面上的摇摆总步幅没有改善。总的来说，患者的生活质量还是得到了改善。

可见，nVNS对PPPD患者的益处，主要体现在通过改善抑郁情绪和视觉刺激下的平衡调控来实现。

传统疗法

除了首推的VRT、CBT，新兴的nVNS以及综合治疗这些“洋货”外，对于PPPD的治疗怎么能少了咱们传统医学的疗法。

PPPD这种说不清、道不明的“晕”，长期存在的“乏”，时有时无的“烦”，突发不止的“恐”，都离不开中医所讲的“神”，而又与“脑”关系密切。因此，针灸就成了众多传统疗法中首选的可以用于PPPD治疗的方法。

不管是针灸刺激头部穴位，然后长时间留针，还是采用特殊的针刺刺激，都对PPPD患者的头晕、情绪有改善作用。

除了针灸之外，个人认为，可以将某些传统功法看作“传统的前庭康复训练操”。如果太极拳对于大多数人来说还有点难，可以选择传统功法中的八段锦。这是一套非常简单、简短的传统功法，从头到尾只有8个动作，却包含了抬头、低头、转头、俯身、转身等动作，并且速度缓慢，需要配合呼吸，非常适合需要前庭康复的患者练习。

总结

PPPD的治疗方式多样，多学科联合参与的多模式综合治疗是大势所趋，也是对患者益处最大的选择。VRT+CBT对改善患者眩晕/头晕和焦虑疗效明显，nVNS除了改善眩晕/头晕外，对抑郁的改善显著，若综合运用，或许可以扩大疗效范围。就像一个综合治疗团队需要神经科医生、心理科医生、心理治疗师和护士一样，个人认为，如果加上中医医生（针灸医生），整个治疗团队或许会更全面和完善。

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