一文了解帕金森引起的精神障碍

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帕金森病（PD）是一种以运动和非运动症状为特征的神经退行性疾病。精神病是帕金森病的一个常见特征。帕金森病精神病（PDP）包括次要现象（幻觉、通道幻觉、存在幻觉）、视觉和非视觉幻觉及妄想。PDP与功能和生活质量降低有关。今天一起学习PDP的临床表现、诊断标准和治疗管理。

临床表现

➤虽然视幻觉被认为是PDP最典型的特征，但其中包括一些次要现象，包括视觉和非视觉上的幻觉和妄想。次要现象包括存在幻觉（另一个人或动物在场的感觉）、通道幻觉（在一个人的周边视觉中转瞬即逝的影像）和视觉错觉（对外部刺激的错误感知）。

➤幻觉是在没有外部刺激的情况下发生的异常感觉。它们可能与保留洞察力或丧失洞察力有关。虽然帕金森病患者的幻觉有时会变的有威胁性，但大多数人并不会。然而，他们可能仍然感到痛苦。视觉幻觉（VH）是最常见的，在夜间昏暗的灯光下更容易出现。通常是短暂的（几秒钟），每周至少复发一次。形成的VH通常涉及人，但也可能涉及动物或物体。内容可能是熟悉的或不熟悉的，黑白或彩色，大小正常或扭曲。

➤作为一个群体，非视觉幻觉（听觉、触觉、嗅觉和味觉）并不少见，如表1所示。非视觉幻觉在老年人中更常见，并且经常与VH同时发生。幻听最常见的是人类的声音，但也可能包括动物的声音或其他声音。触觉幻觉通常是刻板印象，最常见的是昆虫或小动物。虽然原发性精神疾病的幻觉与帕金森病的幻觉之间存在重叠特征，但也存在一些差异。与PDP中的幻觉相比，精神分裂症中的幻觉最常见于听觉（尽管经常是多模态的），更频繁，更可能是自我同步的，并具有相关的情绪效价，对个体产生更负面的影响。

表1 幻觉的形式

➤妄想是一种固定的错误信念，比幻觉更不常见。妄想症是最常见的类型、最常见的主题是不忠。妄想性错认综合症，包括替身综合症（认为熟悉的人被冒名顶替），Fregoli综合症（认为熟悉的人伪装成陌生人）和二重性记忆错误（认为一个人、一个地方、一个物体或一个事件已经被复制）也在帕金森病中被描述过。

诊断标准

DSM的标准历来被认为是诊断PDP的金标准。2007年，NINDS-NIMH工作组提出了PDP的新诊断标准；诊断要求PD发病后出现一个或多个特征性症状，持续或复发至少1个月，且不太可能继发于表2详述的其他诊断。与DSM-IV标准不同，NINDS-NIMH标准不要求出现足以导致现实测试受损或严重痛苦的症状。

表2NINDS-NIMH PDP诊断标准

2006年美国神经病学学会的一篇综述未能推荐任何精神病评定量表用于帕金森病，2008年运动障碍学会的一个工作组推荐了几种量表供考虑，但警告说，没有一种量表能够充分反映帕金森病的全谱。较新的量表，包括帕金森病阳性症状评估表（SAPS-PD），它是SAPS的缩短版和更具临床相关性的版本，可能表现更好。我们建议专门探查次要幻觉，否则可能会遗漏，并应用NINDS-NIMH诊断标准。护理人员应尽可能参与。

治疗管理

PDP会对生活质量产生负面影响，导致残疾，增加护理者的负担和痛苦。PDP被认为是渐进性的。所有这些原因都表明应尽早开始治疗。在PDP的治疗中，必须考虑到许多因素，并采取个体化治疗。

➤初始管理应包括：

➤寻找导致或加重的医学因素（如感染、电解质失衡或硬膜下血肿）。意识水平的改变通常与PDP无关，它的存在应促使人们寻找谵妄的医学原因或考虑其他诊断，如DLB。

➤检查药物，并尝试停用任何非必要的中枢作用药物。在可能的情况下，应针对特定的适应症选择不容易使精神状态恶化的药物。例如，褪黑素比氯硝西泮更适合用于治疗PDP中的RBD。

➤根据运动功能的需要调整PD药物。如果药物调整发生在精神病出现或恶化之前，应考虑因果关系，并根据指示进行调整。除此之外，我们建议停用PD辅助药物，在决定停用抗胆碱能药物、单胺氧化酶-B抑制剂、金刚烷胺、多巴胺激动剂和OMT抑制剂的顺序时，要仔细考虑对运动功能的相对潜在益处和精神病恶化的风险。卡比多巴、左旋多巴的剂量调整应留到最后。

➤对患者和护理者进行诊断咨询，并提出环境改造和行为干预建议。VH患者可能会从避免光线昏暗的环境、纠正任何视觉问题中受益，并且可能会接受现实测试，包括认知、互动（护理者的参与）等。

➤药物治疗：

➤乙酰胆碱酯酶抑制剂有助于 PDD 患者的 PDP 管理。

➤在缺乏支持早期开始抗精神病药物治疗的前瞻性数据的情况下，通常保留抗精神病药物治疗，直到症状变得令人不安或构成安全隐患。可以考虑的抗精神病药物包括氯氮平、匹莫范色林和喹硫平，因为它们与显著的运动障碍恶化无关。这三种药物都会导致QTc延长，并带有一个黑框警告：老年痴呆症相关精神病患者的死亡率增加。然而，应该注意的是，这是一个全类别的警告，没有数据支持使用匹莫范色林增加死亡风险。以免引起运动功能恶化，应避免使用其他非典型抗精神病药物，如利培酮、奥氮平和阿立哌唑等，以及典型的抗精神病药物（即神经安定药）。

结论

PDP很常见，会导致生活质量下降和护理人员负担加重，是养老院安置和死亡率的风险因素。PDP可以表现为次要现象，视觉或不常见的非视觉幻觉，伴有或不伴有妄想。外源性和内源性因素，包括多巴胺能治疗、胆碱能障碍、5-羟色胺能障碍、晚期疾病和睡眠障碍等，都有助于PDP的发展和延续。管理应包括尝试解决潜在的致病疾病，尽量减少可能诱发或加重精神病药物和非药物性干预措施。治疗包括考虑在痴呆症的情况下使用乙酰胆碱酯酶抑制剂，必要时考虑抗精神病药物治疗。

医脉通编译自：Schneider RB, Iourinets J, Richard IH. Parkinson's disease psychosis: presentation, diagnosis and management. Neurodegener Dis Manag. 2017 Dec;7(6):365-376. doi: 10.2217/nmt-2017-0028. Epub 2017 Nov 21. PMID: 29160144.