PPPD小课堂· 第4期丨偏头痛与PPPD的关系你了解吗？快来看看吧！

作者：Tinyel

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常见的头晕疾病可分为前庭性、精神性和功能性，持续性姿势-感知性头晕（PPPD）是一种功能性头晕，不等于精神性头晕，也不是结构性（前庭性）头晕，但与这两者都存在联系；近年来，偏头痛被认为是一种脑功能障碍，前庭性偏头痛（VM）又被认为是偏头痛的一种亚型。这不禁让人产生联想：偏头痛与PPPD之间会不会有什么联系？毕竟头痛和头晕仿佛神经科疾病中的一对“好兄弟”，而且临床中确实可以见到两者“你方唱罢我登场”，甚至“缠缠绵绵绕天涯”的时候。这两者之间究竟存在怎样微妙的关系，不妨来看一看。

先来回顾一下偏头痛（无先兆偏头痛）和VM的诊断标准。

表1 无先兆偏头痛诊断标准（ICHD-3）

表2 前庭性偏头痛诊断标准（ICHD-3）

VM是偏头痛的一种亚型，从诊断标准中也可以看出两者的相似性，并且临床治疗上也是相似的。本文中的“偏头痛”均包含VM。

PPPD中有多少偏头痛

最直接的观察是从符合诊断标准的临床症状中入手。在被观察的PPPD患者中，一半以上的患者符合偏头痛的诊断标准；在这些偏头痛患者中，17%符合明确的VM诊断标准；在不符合全部偏头痛诊断标准的PPPD患者中，符合大部分（60%以上）诊断标准的有31%。也就是说，在PPPD患者中绝大部分都合并有偏头痛。 

图1 PPPD患者中符合偏头痛（包括VM）诊断标准的占比

 PPPD与偏头痛是否有关系？乍看之下，似乎有戏。毕竟超过半数的PPPD患者符合偏头痛诊断标准；即使不完全符合，符合60%以上的，也占了一大半。

来看临床表现。对比完全符合偏头痛诊断标准和不符合偏头痛诊断标准的PPPD患者，在对光线、声音、气味、天气变化的敏感度、鼻窦压迫感和面痛、头脑不清醒及偏头痛家族史方面都没有明显差异。

What？一般提到偏头痛，最容易想到的就是畏光畏声、对声音、天气变化敏感以及家族史，都没有差异，还怎么区分PPPD患者中符合偏头痛诊断的患者？  

所幸，还是有一些关键点可以用于鉴别。在头痛过程中出现恶心呕吐、用药后头痛缓解、由生冷食物诱发头痛和耳痛几个方面，完全符合偏头痛诊断标准和不符合偏头痛诊断标准的PPPD患者存在显著差异。

偏头痛如何影响PPPD

对于健康人来说，应对头晕或者失去平衡的正常反应是怎样的？想象一下你站在某个网红景点的玻璃栈道或者下雨天走在瓷砖地面上，会是怎样的囧样？大部分人都瞬间变成“僵硬的蜗牛”了吧？肯定会摇晃着身体保持平衡，迈着小步走路。当你终于下了玻璃栈道，或者好不容易走完了这段瓷砖路，是不是马上又变回了原先那个“乘风破浪的小姐姐”或者“披荆斩棘的小哥哥”了？也就是说，当这种环境中的危险解除，你的姿势调控可以迅速恢复正常。

PPPD的患者不是这样。他们在面对刺激因素时会启动“高风险姿势控制策略”，在脱离了环境中的危险后，他们仍然处在高风险姿势调控中，也就是说，他们无法迅速从“僵硬的蜗牛”变身回来。多次重复这种情况后自然会让人产生焦虑情绪（PPPD患者本身又容易是焦虑人格，可回顾之前的推送），焦虑相关因素又导致对自然姿势调控和空间定位的不适应。
回顾上文，有一部分（31%）PPPD患者不符合全部偏头痛诊断标准，但是符合部分（60%以上）诊断标准；完全符合偏头痛诊断标准和不符合偏头痛诊断标准的PPPD患者在许多症状上没有显著差异，换句话说，在PPPD患者中可存在多种偏头痛特征，即使仅仅符合大部分偏头痛诊断标准。

偏头痛在女性中高发，PPPD又多见焦虑人格，而相对来说女性又更容易焦虑（尤其是围绝经期女性，这也正是PPPD和VM高发的年龄段），如果PPPD与偏头痛之间存在某种联系，很可能是偏头痛与焦虑的高风险相结合。对于合并有PPPD的偏头痛患者，那些导致偏头痛发作的诱因可能会加剧PPPD的发作，并导致前庭症状在诱发因素终止后持续更长时间。由此可见，偏头痛本身就是PPPD持续存在的诱发因素。

PPPD中的偏头痛特征有何意义

那么，挖掘PPPD中的偏头痛特征有什么临床意义？

先来回顾一下PPPD的诊断标准。

表3 PPPD诊断标准（ICVD）

 从诊断标准中可以看到，对PPPD的明确诊断耗时长，往往需要在症状持续出现一段时间后才能诊断；从临床中可以发现，患者对相关症状的描述模糊不清，甚至不认为这是一种疾病；即使当作一种头晕疾病开始治疗，也经常要在一系列治疗之后才明确是PPPD，以上情况都容易延误治疗。若能明确PPPD患者中存在的偏头痛特征，就能从大量头晕患者中尽早发现潜在的PPPD患者；在治疗PPPD时加入对偏头痛的治疗，将有助于改善PPPD的治疗结果和整体疗效。

总结

大部分PPPD患者符合偏头痛诊断，即使不完全符合，也存在大部分偏头痛体征；PPPD患者与偏头痛之间或许存在联系，识别这两种疾病共存的情况，或许可改善PPPD的治疗现状。 

参考文献：

1.Brooke Sarna, Adwight Risbud, Ariel Lee, et al. Migraine Features in Patients with Persistent Postural-Perceptual Dizziness. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2021 Dec;130(12):1326-1331.

2.中国医药教育协会眩晕专业委员会.持续性姿势-感知性头晕专家共识[J].中华耳科学杂志,2021,19(6):992-996.