世界罕见病日：一文了解重症肌无力危象诊治

2008年2月29日，欧洲罕见病组织创立了第一个罕见病日，从那时起，罕见病日就设在每年二月的最后一天。今天是世界罕见病日。重症肌无力危象（MC）是重症肌无力（MG）最危重的症状，是一种严重、可逆的神经病学急症，是导致MG患者死亡的主要原因。今天我们就一起来学习一下MC的诊治。

MC的诱因

➤MC最常见的诱因是感染，以细菌性肺炎最多见，其次是病毒性上呼吸道感染、细菌性上呼吸道感染。

➤手术是MC的另一重要诱因。

➤使用糖皮质激素是MC发病的又一重要诱因。激素导致肌无力症状加重的可能机制为：（1）直接抑制突触后膜乙酰胆碱的传递；（2）诱发胆碱能危象；（3）增加血清AChR抗体滴度。

➤其他诱因包括吸入性肺炎、妊娠、分娩、月经前、月经期、某些药物、糖皮质激素减量、暴露在极端温度、疼痛、失眠、情绪紧张、进食差、食物阻塞、电解质紊乱、高血糖等。

➤可能使MG病情加重的药物：包括肌膜稳定剂（普鲁卡因酰胺、奎尼丁）、钙通道拮抗剂（硝苯地平、维拉帕米、非洛地平）、β受体拮抗剂、镁盐、抗生素（环丙沙星、氨苄青霉素、链霉素、多粘菌素、红霉素、庆大霉素）、甲巯基咪唑、加巴喷丁、苯妥英钠，干扰素，造影剂等。使用扑尔敏和含扑尔敏的感冒药、肉毒毒素也可以导致病情加重。

MC的类型

MC诊断确定后，根据以前使用胆碱酯酶抑制剂的剂量和时间、有无烟碱样和毒蕈碱样症状判断属于何种危象。必要时可用腾喜龙试验鉴别。

➤肌无力危象：是MC最常见的类型，为疾病发展的表现。常由抗胆碱酯酶药量不足引起，多因呼吸道感染、大手术（包括胸腺切除术）、过度疲劳、分娩、漏服或停服抗胆碱酯酶药物，或应用呼吸抑制剂吗啡、神经-肌肉阻断剂如庆大霉素、链霉素等而诱发。全身肌无力迅速进展加重，可数小时内出现四肢瘫、咽喉肌及呼吸肌受累，出现呼吸困难，因二氧化碳潴留可引起头痛，甚至神志改变。

➤胆碱能危象：少见。常因胆碱酯酶抑制剂过量，导致乙酰胆碱在突触间隙蓄积，出现胆碱能毒性反应所致。多见于大量应用胆碱酯酶抑制剂的患者。其临床特点为：肌无力症状加重并伴有毒蕈碱样作用（即面色苍白、瞳孔缩小、流涎、多汗、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、肠鸣音亢进、心动过缓等）和（或）烟碱样作用（肌束震颤等）。新斯的明试验可使病情加重。

➤反拗危象（又称无反应性危象）：最少见。肌无力症状明显加重，对抗胆碱酯酶药物无反应。多由胸腺手术后、感染及电解质紊乱或其他不明原因所引起。

MC的治疗

➤生命体征的监护及支持对症治疗

MC患者应常规进行生命体征监测，包括心电图、血压、血氧饱和度、呼吸功能监测等。并应加强支持对症治疗。

➤鉴别危象类型

MC诊断确定后，根据危象前使用胆碱酯酶抑制剂的剂量和时间，有无烟碱样和毒蕈碱样症状判断属于何种危象，必要时可用腾喜龙试验进一步鉴别，但需要在有效机械通气的条件下进行，对于行无创呼吸机辅助通气的患者做好气管插管、气管切开的准备。

➤胆碱酯酶抑制剂

不主张单独使用胆碱酯酶抑制剂而应与其他免疫抑制剂联合应用，对于诊断明确的肌无力危象，可增加胆碱酯酶抑制剂剂量，而对于胆碱能危象可给予阿托品急救，采用“干涸疗法”，减少或停用胆碱酯酶抑制剂，5～7d后再次使用，从小剂量开始逐渐加量，并可酌情使用阿托品；同时给予甲强龙冲击、血浆交换或静脉注射免疫球蛋白。

➤积极控制感染

肺部感染是诱发MC常见原因，发生MC后呼吸肌无力，痰不易咳出又加重肺部感染，容易造成恶性循环，因此积极控制感染十分重要。对于尚未作气管插管或切开的患者避免使用氨基甙类等能使MC加重的抗生素。而对已作气管插管或切开且使用呼吸机的患者则应根据药敏试验结果选用最有效的抗生素，且剂量和疗程都要足量。

➤机械通气治疗

机械通气是治疗MC最有效的手段，早期机械通气可及时缓解呼吸困难，纠正低氧血症、高碳酸血症，并缩短机械通气时间。

➤呼吸功能及咀嚼、吞咽功能的评估

呼吸功能评估：临床绝对评分：0分 正常；2分 轻微活动时气短；4分 平地行走时气短；6分 静坐时气短；8分 人工辅助呼吸。

肺功能检测：吸气功能可通过肺活量（VC）来评估。呼气功能可由呼气峰流速（PEF）来评估。VC小于1L（或<20-25ml/kg）提示严重呼吸功能下降，一般用于明确是否存在MC。PEF<40cmH₂O提示危象。但面部肌肉无力可以影响上述2项指标测量结果。辅助呼吸肌参与呼吸运动提示吸气肌无力；咳嗽无力，或一口气不能数到20个数字表示呼气肌无力。无论上述肺功能指标检测结果如何，患者需要机械通气就足以诊断MC。

咀嚼、吞咽功能评估：应用临床相对评分评估。

➤无创正压机械通气

无创正压机械通气（NIPPV）是指给予呼吸机辅助通气而不建立人工气道。出现高碳酸血症之前给予NIPPV治疗，可以有效避免气管插管、延长机械通气发生，降低肺炎发生率。

➤气管插管

一旦发生MC，应立即进行人工呼吸器辅助通气，这是抢救成功的关键。神志清醒、自主呼吸频率正常并能配合呼吸机频率的患者，可尝试NIPPV，但在出现低氧血症无明显改善或进行性恶化、高碳酸血症进行性加重、呼吸道分泌物过多而不能咳出等情况时仍应积极开放人工气道。建议初始辅助控制通气为低潮气量（6-8ｍl/kg），呼吸频率12-16次/min，呼气末正压（PEEP）5cmH₂O，可避免肺损伤，以调整FiO₂达到SaO₂＞92％或PaO₂＞70mmHg，之后根据动脉血气分析进行调整，支持压5-15cmH₂O防止肺不张和减少呼吸肌做功。

➤免疫抑制治疗

目前的免疫抑制治疗主要包括糖皮质激素、静脉注射用丙种球蛋白（IVIg）和血浆置换（PE），三者可以联合应用。

糖皮质激素：对于由激素诱导的MC，可在呼吸机辅助通气的基础上，继续激素治疗的同时给予IVIg或PE等治疗。对于首选PE或IVIg的患者，由于PE或IVIg的作用在2周以后开始减弱，而强的松在2周内起效，6～8周效果最为显著，因此可以在PE或IVIg治疗同时给予强的松治疗。

IVIg及PE：IVIg及PE是目前临床上免疫调节的主要方法，可以在几小时至几天内缓解MC症状，尤其可应用于病情急性进展、胸腺切除术的术前准备或患者不能耐受其他免疫抑制剂或其他免疫抑疗法效果不佳时。

PE或IVIg后无法耐受糖皮质激素的患者，可使用如硫唑嘌呤、环孢素A或他克莫司等其他免疫抑制剂，但由于此类药物起效时间往往较长，因而很少单独用于MC的急性期治疗，主要用于激素治疗减量过程中避免肌无力病情波动、减少激素副作用。

MC的预防

➤避免应用加重MC的药物。这些药物包括氨基糖苷类抗生素、多粘菌素类抗生素、林可霉素、克林霉素、万古霉素、四环素类抗生素、某些磺胺类药物，扑尔敏和含扑尔敏的感冒药，神经肌肉阻滞剂和肌肉松弛剂如箭毒、阿托品、山莨菪碱，麻醉药及降压药如利多卡因、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂，抗精神疾病药如酚噻嗪，抗抑郁药，其他如含鸦片的止痛剂，抗组织胺药，抗风湿病药等。

➤注意去除诱发MC的因素。如要注意积极预防和治疗感染发热性疾病等。

➤MG症状充分缓解3个月后再行胸腺手术，能减少MC发生的机率。

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