血液透析中，如何防治低血压？我国发布最新共识

血液透析中低血压是维持性血液净化患者常见的并发症之一，发生机制复杂，预防和治疗亦较为困难，严重影响了透析患者的生存质量和生存率。2022年3月10日，由中国医药教育协会肾病与血液净化专业委员会专家组制定的《血液透析中低血压防治专家共识》发表。共识详细介绍了血液透析中低血压的发生机制、诊断标准、临床管理及防治流程。

本文主要介绍中国专家内容的核心要点，并结合欧洲血液净化最佳实践指南（EPBG）进行对比，供大家临床参考。

流行病学与危险因素

1.血透中低血压的流行病学

透析中低血压是血透患者常见的并发症之一，因为其定义尚不统一，所以各个研究中统计的发生频率存在差异，波动在7.5%~69%。一般认为，透析中低血压的发生频率在20%~30%。在我国，根据文献统计，近10年来透析中低血压的发生率波动于19.8%~45.7%，而随着患者年龄和透析龄的增加，发生率呈上升趋势。

2.血透中低血压的危险因素

血透中低血压的危险因素可以归类为无法避免的因素、合并症因素及可控制的因素三个方面。 

①无法避免的危险因素：包括患者的年龄、性别、透析龄等。一般来讲，随着年龄与透析龄的增长，透析中低血压的发生率随之升高。女性比男性更易发生透析中低血压。

②合并症因素：包括糖尿病、心血管疾病、自主神经病变等。 

③可控制的危险因素：包括透析间期体重增长过多、低白蛋白血症、高磷血症、严重贫血、透析前已存在的低血压或高血压、使用降压药物、使用硝酸酯类药物、透析中进食等。

血透中低血压的病理生理基础

1.正常血压的形成与维持

正常动脉血压的形成取决于三个方面：

①循环系统内血液的充盈，这是动脉血压形成的前提；

②心输出量（心输出量=每搏输出量×心率）；

③外周血管阻力，主要指小动脉和微动脉对血流的阻力。

2.血透中低血压形成的病理生理基础

对于每周3次血透的多数患者，其血压在一个透析间期内呈现U型的变化，即血压在透析前最高，随透析过程而下降，于下一个透析间期又逐渐升高。

血透中低血压的诊断标准与危害

对于血透中低血压的诊断标准，建议按美国肾脏基金会肾脏疾病结果质量倡议指南与EPBG中的定义，即透析中收缩压下降≥20 mmHg或平均动脉压下降10 mmHg以上，并伴有低血压症状，避免仅按照透析中最低收缩压的绝对值来判定。

低血压相关症状包括困倦、嗜睡、叹息、烦躁、头痛、肌肉痉挛、呼吸困难及胸背疼痛、腹痛、恶心呕吐等（未分级）。

对反复发生血透中低血压的患者，建议持续关注并发症的发生情况，尤其关注心、脑血管功能状况变化以及阶段性评估血管通路状况（未分级）。

血透中低血压的预防

1.中国专家共识

①评估患者心功能，维持患者心功能状态（1级）；

②建议透析当日不服用或减量服用降压药；限制透析中进食；改善患者营养状态；可尝试使用左卡尼丁、盐酸米多君等药物（2级）；

③控制透析间期患者体重增长，应以控制钠摄入为先，推荐每日盐摄入<3 g，每次超滤量不超过体重3%；推荐至少每月评估1次患者干体重（1级）；

④建议透析中控制超滤率在13 ml/kg/h以下，采用超滤程式结合低温透析（35~36.5 ℃），可以尝试单纯超滤来降低透析中低血压的发生；不建议提高钠浓度来降低透析中低血压的发生率，如必需使用，不建议设置钠浓度>144 mmol/L的透析液，且在下机前1 h尽量不提高钠浓度；透析液钙浓度设置在不低于1.5 mmol/L以预防透析中低血压（2级）；

⑤建议采用具备持续血压监测及生物反馈机制并能实现自动超滤控制的透析装置来帮助预防、控制透析中低血压的发生；通过红细胞压积监测相对血容量变化的装置可作为预判透析中低血压发生的参考信息，因血容量变化至血压发生变化还存在其他影响因素，关联关系不易确定，结果需结合临床进行参考（未分级）；

⑥对频繁发生透析中低血压或透析中低血压不易纠正的患者，建议考虑更改透析方式，如血液透析滤过或腹膜透析；有条件时考虑延长单次血透治疗时间（2级）。另有三级预防方法如表1所示。

表1 血透中低血压的三级预防方法

2.EBPG指南建议

与中国建议不同，EBPG对检查和透析液的要求更为详细，共有6点：

①应定期通过临床或体格检查患者的水合状态（未分级）；

②若临床或体格检查无法得出准确结果，则应考虑采用准确的客观检测方法（如X线心胸比率，但此法尚未正式成为预防血透中低血压的检测方法）（3级）；

③经常发生血透中低血压的患者应接受心脏评估（未分级）；

④透析液钠离子浓度＞144mmol/L可以有效减少血透中低血压的发生，但不应长期使用，因为这样的透析液处方可带来口渴、高血压以及透析间体重增加的风险（2级）；碳酸氢盐可以预防血透中低血压（3级）；对于经常发生血透中低血压的患者，透析液中钙离子浓度应为1.50mmol/L（2级）；

⑤对于经常发生血透中低血压的患者，不应使用低镁透析液（镁离子浓度≤0.25mmol/L），特别是与低钙透析液混用（2级）；

⑥若患者合并有糖尿病，则应避免使用无葡萄糖的透析液（未分级）。

血透中低血压的治疗

中国专家共识建议普通透析中发生的低血压可按如下次序进行处理：

①推荐调整患者体位为头低足高位；如低血压仍不能纠正，可考虑抬高下肢（被动抬腿试验），以短时间内增加回心血量（1级）；

②推荐停止透析超滤，降低体外循环血液流速（1级）；

③推荐静脉补液100~200 ml生理盐水或平衡液（1级）；建议必要时可以应用高糖、高渗液体（如甘露醇等），或静脉输注人血白蛋白或其他人工胶体（琥珀酰明胶等）（未分级）；

④低血压发生后，推荐每隔5 min复测血压，给予心电监测（1级）；

⑤建议可以给予吸氧（2级）；

⑥在足够的液体输注后，仍存在严重低血压者，建议视情况使用升压药（静脉泵入血管活性药物或正性肌力药物以保证重要器官的灌注）来保障生命体征的平稳及血透治疗的进行（2级）；

⑦建议对出现明显低血压相关临床症状的患者，必要时可终止透析治疗（2级）。

此外，中国专家共识还提出了血透中低血压治疗的管理路径图（图1）。

图1 中国专家共识的治疗管理路径图

此外，EBPG指南建议与中国指南几乎相同，因此不再赘述。