腹透患者发生腹膜炎怎么办？2022 ISPD指南更新防治策略！

腹膜透析相关腹膜炎是腹膜透析（腹透）的严重并发症，防治腹膜炎对降低腹透患者的透析失败率和死亡风险具有重要意义。国际腹膜透析协会（ISPD）于2022年3月4日发布了新版腹膜炎防治指南，内容涉及腹膜炎的定义、检测、预防、治疗以及后续处理。

更新要点概览  

➣ISPD 2022更新了腹膜透析相关腹膜炎的具体定义，包括腹膜透析前腹膜炎、肠系腹膜炎腹透导管置入相关腹膜炎和药物治疗。

➣总腹膜炎发生率有了新目标，即腹膜炎的发生风险每年不超过0.40次，单位时间内无腹膜炎的患者百分比应＞80%。

➣本次修订后的建议囊括了被污染腹膜透析系统的管理，抗生素预防侵入性检查和腹膜透析培训以及重新评估。

➣建议强调了腹膜炎的可改变危险因素，如家养宠物、低钾血症和组胺H2受体拮抗剂。

➣最新的建议包括经验抗生素的选择和抗生素的剂量；由于特定微生物引起的腹膜炎的治疗；以及口服n -乙酰半胱氨酸可减轻氨基糖苷耳毒性。

腹膜炎的定义

1.透析相关腹膜炎

透析相关腹膜炎应至少符合下述条件中的两项（1C）：

①患者腹痛或/和腹膜透析流出液浑浊；

②腹膜透析流出液（驻留时间＞2h）白细胞计数＞100/uL或＞0.1×10⁹；

③腹膜透析流出液微生物培养检测呈阳性。

2.微生物特异性腹膜炎

①根据微生物培养结果来鉴定感染源，如金黄色葡萄球菌（1C）；

②微生物阴性腹膜炎的定义为：患者符合上文①（腹痛或/和腹膜透析流出液浑浊）和②（腹膜透析流出液白细胞计数＞100/uL或＞0.1×10⁹），但微生物培养结果呈阴性（未分级）；

③导管相关腹膜炎的定义是患者导管连接处（出口、进口、导管等）几乎同时（3个月内）发生感染、微生物培养结果一致，并且在使用抗生素的情况下，腹膜透析流出液并不浑浊（未分级）；

④肠系腹膜炎的定义为由肠道引起的腹膜炎，包括腹腔内器官的炎症、穿孔或缺血。若在这种情况下，患者微生物培养检测为阴性，则应归为肠系腹膜炎，而非微生物阴性腹膜炎（未分级）。

3.按时间分类的腹膜炎

（1）腹膜透析前腹膜炎

①腹膜透析前腹膜炎的定义为腹膜炎发生在腹透导管置入术后，但患者尚未开始治疗。腹透治疗的定义为，首次启动长期腹透治疗（无论在家或在医院），但是并不包括间歇性冲洗腹透导管以保持导管通畅（未分级）；

②腹膜透析腹膜炎的风险时间点包括腹膜透析导管置入、腹膜透析开始时、腹膜透析导管拔出及死亡（未分级）；

（2）腹膜透析治疗相关腹膜炎

①腹膜透析治疗相关腹膜炎即开始腹透治疗后发生的腹膜炎（未分级）。

（3）腹透导管置入相关腹膜炎

①腹透导管置入相关腹膜炎则是腹透导管置入后30天内发生的腹膜炎（未分级）。

腹膜炎的检测、监测和报告

①建议每年至少监测一次腹膜炎的发生率和结果（1C）；

②监测参数包括腹透相关腹膜炎、微生物特异性腹膜炎、感染菌的抗菌药物敏感性、微生物阴性腹膜炎和腹膜炎结局（1C）；

③建议腹透中心也检测和报告其他腹膜炎信息，包括首次腹膜炎发作的平均时间（即开始腹透治疗后的时间）、单位时间内无腹膜炎的患者百分比（目标＞80%）以及腹膜透析前腹膜炎（2C）；

④建议腹膜炎发生率的单位为每个患者每年的发生次数（未分级）；

⑤微生物特异性腹膜炎的单位应为绝对率，即每年发生次数（未分级）；

⑥总体腹膜炎发生率不应超过0.40次/年（1C）；

⑦除了报告腹膜炎发生率外，还应有微生物阴性腹膜炎的占比百分比（未分级）；

⑧微生物阴性腹膜炎的占比应＜15%（1C）。

腹膜炎的预防

1.导管置入

患者在接受腹透导管置入前应立即接受以预防为目的的，系统性抗生素治疗（1A）。

2.系统性污染

①一旦发现腹透有系统性污染，应立即报告（未分级）；

②对于有系统性污染的腹透患者，应接受预防性抗生素治疗（2D）。

3.手术与侵入性检查

①对于结肠镜检查（2C）和有创妇科手术（2D）的腹透患者，在接受检查或手术前，应接受预防性抗生素治疗；

②对于接受胃肠内镜手术和侵入性妇科手术的腹透患者在接受检查或手术前应将腹透液引出，保持空腹（2D）。

4.腹透培训

①关于腹透培训的方式、开始时间、地点、最佳培训时长以及执行人员任然不能确定（2C）；

②我们建议，定期评估患者腹透知识，重点为腹透实践操作（1C）。

5.宠物

①对于有宠物的腹透患者而言，应采取额外的防护措施，以避免腹膜炎（1C）；

②应禁止宠物进入腹透治疗房间以及存放导管、机器的场所（2A）。

6.其他注意事项

①避免和治疗低钾血症可以降低腹膜炎风险（2C）；

②应避免或限制使用组胺H2受体拮抗剂，可预防腹膜炎（2C）；

③为预防真菌感染，患者在接受预防性抗生素治疗时，也应接受抗真菌药物（1B）。

腹膜炎的治疗

1.总流程

①当怀疑患者有腹膜炎时，应对腹膜透析液进行细胞计数、鉴别、革兰氏染色和微生物培养（1B）；

②出现腹膜透析流出液浑浊的患者应被推定为腹膜炎，并在确诊或排除前接受治疗（1C）。

此外，腹透相关腹膜炎的治疗流程如下图所示：

图1 治疗流程图

2.致病微生物的检测

①血液培养作为腹膜透析流出液的首选技术（1C）；

②若微生物阴性腹膜炎占比＞15%，则应检查结果和改进检测方法（2C）；

3.抗生素的选择

①采集到微生物标本后，应尽快开展经验性抗菌治疗（1B）；

②抗生素的选择应根据医疗机构的情况，并包含革兰氏阳性菌和阴性菌（1C）；

③革兰氏阳性菌使用第一代头孢或万古霉素、革兰氏阴性菌使用第三代头孢或氨基糖苷类抗生素（1B）；

④头孢吡肟单药治疗可能是一种可接受的经验性抗生素治疗方案(2B)。

4.剂量与给药途径

①若抗生素稳定性、相容性较好，排除全身型脓毒症患者，其余患者应经腹膜内给药（1B）；

②经腹膜内给药的氨基糖苷类抗生素应当每日间隔给药（2B）；

③避免延长经腹膜内给药的氨基糖苷类抗生素疗程（1C）；

④口服n-乙酰半胱氨酸可有助于预防氨基糖苷类抗生素的耳毒性（2B）；

⑤没有证据表明自动腹透透析患者是否应在治疗腹膜炎期间转为持续性不卧床腹膜透析（未分级）。

具体抗生素使用剂量见表1。

表1 腹膜炎抗生素使用剂量表

备注：LD为初始治疗剂量，MD为维持治疗剂量。

5.辅助治疗

①不应为了改善腹膜炎的治疗而进行强化腹膜灌洗(2B)；

②在急性腹膜炎发生容量超载时，可考虑使用艾考糊精 (2C)。

后续处理

总而言之，一旦知晓抗菌药物治疗结果和敏感性，就应及时调整抗菌治疗方案（1C）。

1.难治性腹膜炎

①在难治性腹膜炎发作时应拔除腹膜透析导管，难治性腹膜炎的定义为使用抗生素5天后腹膜透析流出液仍浑浊(1D)；

②如果腹膜透析流出液白细胞计数下降至正常水平，而腹膜腹膜透析流出液仍浑浊，则应继续观察抗生素疗效，而非拔除导管（2C）。

2.反复发作性腹膜炎

①建议拔除反复发作性腹膜炎患者的导管（1C）；

②当腹膜腹膜透析流出液微生物培养检测为阴性、白细胞计数低于100/uL，且没有出口或其他部位有感染时，可考虑拔除并重新植入腹膜透析导管（2C）。

3.特定微生物引起腹膜炎的治疗

➣建议凝固酶阴性葡萄球菌感染的患者接受头孢菌素或万古霉素治疗两周，经腹膜内给药（2C）；

➣凝固酶阴性葡萄球菌感染的患者应重新训练腹膜透析操作（未分级）；

➣金黄色葡萄球菌感染的腹膜炎患者应接受至少3周的抗生素治疗 (2C)；

➣链球菌感染的腹膜炎患者应接受至少2周的抗生素治疗（2C）；

➣棒状杆菌感染的腹膜炎患者应接受至少2周的抗生素治疗（2D）；

➣若是β-内酰胺类抗生素耐药菌株，则应使用万古霉素（2C）；

➣肠球菌感染的腹膜炎患者应口服阿莫西林，或使用万古霉素（经腹腔内给药）治疗3周（2C）；

➣若是由耐万古霉素的肠球菌引起的、氨苄西林耐药的腹膜炎，则建议口服或静脉注射利奈唑胺、达托霉素（经腹腔内给药）、或者使用替考拉宁（2D）；

➣假单胞菌引起的腹膜炎需要至少2种不同机制的、对假单胞菌有效的抗生素治疗，且维持3周（2C）；

➣若假单胞菌引起腹膜炎出口、导管部位出现感染，则应立即拔除导管（2D）；

➣若使用抗生素治疗5天后无临床反应，则应立即拔除导管，而非尝试三种抗生素联合治疗（2D）；

➣使用氨基糖苷和舒巴坦治疗耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌性腹膜炎（2C）；

➣嗜麦芽窄食单胞菌性腹膜炎应使用甲氧苄氨嘧啶进行治疗（2D）；

➣嗜麦芽窄食单胞菌性腹膜炎患者应接受2种不同类型的抗生素，并持续至少3周（2D）；

➣若是肠内革兰氏阴性菌感染，则应使用有效的抗生素持续治疗至少3周（2C）；

➣对于结核分枝杆菌引起的腹膜炎，建议采用抗结核药物治疗，而不是拔除腹膜透析导管（2C）；

➣对于非结核性分枝杆菌腹膜炎，包括持续培养阴性腹膜炎时，应使用ZiehlNeelsen染色检测抗酸杆菌（2D）；

➣非结核性分枝杆菌腹膜炎应接受抗生素和拔管治疗（2D）。

参考文献：

LiPK, Chow KM, Cho Y, et al. ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022update on prevention and treatment. Perit Dial Int. 2022 Mar; 42(2): 110-153.