2022美国透析年会丨快、准、狠！5分钟掌握紧急起始腹膜透析的决胜点

有研究表明，对于需要紧急透析的患者，腹膜透析（简称：腹透）不劣于血液透析（在紧急起始透析的赛场上，腹透只能做替补？这篇研究告诉您，腹透首发也很棒）。然而，若处理不当，则有可能事倍功半。 

美国透析年会（ADC）是世界上最大的多学科透析会议，由密苏里大学医学院主办，美国肾脏病学会（ASN）、国际腹膜透析学会（ISPD）、肾脏病医师协会（RPA）以及国际肾脏病学会（ISN）等均支持认可该会议。3月5日，在2022 ADC年会上，德州大学西南医学中心的Shani Shastri教授简要介绍了紧急起始腹透，并详细讨论了紧急起始腹透的准备和处方。她认为，导致紧急起始腹透疗效不佳的主要原因与腹透的团队协作和处方的不足密切相关。

一、紧急起始腹膜透析

在临床工作中，时常有慢性肾脏病（CKD）患者需要紧急起始的透析而非按计划透析，这是由3方面原因所致：

 ①肾脏疾病是“沉默杀手”，没有明显症状，患者可能未重视。因此，部分患者确诊时，就已处于CKD晚期，需要立即开始透析治疗；

②部分患者转诊后被发现肾功能已衰竭，需要立即开始透析治疗；

③因其他原则致CKD患者肾功能丧失，需立即开始透析治疗。 

大部分医疗机构默认采用紧急起始的血液透析，即立即插入永久或临时导管，开始血液透析。和紧急起始的血液透析不同的是，紧急起始腹透并非立即进行透析。紧急起始腹透的具体定义为，患者在接受腹透导管放置手术后的72h内，就开始腹透治疗。 

虽然，紧急起始腹透不适用于急性肾损伤患者，但是，它也具备独特优势：

①可避免血液透析（部分患者可能出现血液透析不耐受的情况）；

②可在家中进行腹透；

③如果腹透导管放置手术后，患者情况稳定，则可当日回家，避免住院；

④减少腹透患者的培训时间；

⑤提升腹透使用率；

⑥与血液透析相比，腹透可更好地保护残余肾功能。

在一项研究发现，与紧急起始血液透析的患者（n=91）相比，紧急起始腹透的患者（n=93）死亡、脓毒症、导管部位感染、机械性并发症以及30天内再入院的发生风险都更低（图1）。

图1 紧急起始透析方式对比图

备注：蓝色为紧急起始血液透析，绿色为紧急起始腹透

除了临床效果的优势外，接受紧急起始腹透患者的治疗费用更低。根据美国的统计数据，与紧急起始的血液透析相比，紧急起始腹透至少节约了3000美元。

综上，紧急起始腹透是值得患者考虑的透析方法。然而，一旦紧急起始腹透的流程和处方出现问题，那么极有可能出现不良预后，对患者身心产生极大影响。Shastri教授强调，一定要做好紧急起始腹透的准备工作以及开具合适的初始透析处方。

二、腹透的团队协作

紧急起始腹透治疗需要一个团队来完成，包括肾内科医师、患者、腹透导管手术团队以及透析护理团队，肾内科医师为团队的核心。肾内科医师除了统领全局以外，其主要责任为筛选患者和决定透析开始的时机。

1.筛选患者

筛选哪些适宜的患者紧急起始腹透是一个值得讨论的问题。若终末期肾脏病（ESRD）患者需要立即开始透析（包括高钾血症、容量超载、尿毒症毒素过多以及酸中毒等危急情况），则建议使用血液透析。若ESRD患者没有上述情况，则可开始透析相关教育，并建议患者选择腹透。

如果忽略患者的居住情况和学习能力，可能会影响腹透相关感染的发生风险。关于居住情况，首先应考虑卫生状况，若卫生状况不理想则不应考虑腹透；若患者无法理解、学习腹透操作，也不推荐腹透。

2.开始腹透治疗的时机

腹透开始的时机需个体化评估，与透析导管的放置手术、患者愈合情况以及生化指标相关。建议在完成透析导管手术后的2~4天内开始透析。若患者无法等待，则建议按照下图（图2）进行评估。

图2 腹透开始时机的评估流程

此外，若腹透护理团队发现，患者已有导管出口处出血、漏液，也不应立即开始腹透治疗。

患者的责任较少，但却十分重要。患者除了需要配合医护人员，还需学习腹透知识和操作方法，例如更换腹透透析液。有条件的患者还应学习远程交互等相关知识。

腹透导管手术团队和透析护理团队则分别处理腹透导管放置和腹透导管的维护方面的工作，还应对为患者提供必要的指导与交流，减轻患者身心负担。

三、透析初始处方

表1所示的处方为紧急起始腹透初始处方，接受腹透导管放置手术72h后开始腹透治疗的患者不在本文的讨论范围内。

表1 紧急起始腹透的推荐初始处方

随着患者伤口进一步愈合，适应腹透后，应逐渐调整至常规处方。此时，处方的个性化调整与普通腹透一致。

除了上述问题外，建议在进行腹透治疗时采用卧位；尽量避免咳嗽，必要时服用止咳药物；若患者需站立或坐起，则保证透析液已排干。此外，应注意保证正常肠道蠕动，防止便秘。

参考文献：

1.AnnualDialysis Conference（Virtual meeting），Key Components to aSuccessful Home Program. Mar 5.