2022美国透析年会丨一文了解CRRT管理中的四大注意事项
2022-03-10 15:57:02来源：医脉通阅读：14次
美国透析年会（ADC）是世界上最大的多学科透析会议，由密苏里大学医学院主办，美国肾脏病学会（ASN）、国际腹膜透析学会（ISPD）、肾脏病医师协会（RPA）以及国际肾脏病学会（ISN）等均支持认可该会议。
对于进展为终末期肾脏病（ESRD）的患者而言，连续性肾脏替代治疗（CRRT）是常见的干预手段。那么，如何保证CRRT的疗效呢？来自阿拉巴马大学的Ashtia Tolwani教授认为，CRRT管理中有4个关键因素，分别为CRRT模式、剂量、抗凝药物和透析液。
一、CRRT模式
首先，选择怎样的CRRT模式与期望净化的溶质相关。目前，根据分子量的不同将需要过滤的溶质分为大、中、小三种类型（表1）。
表1 透析溶质分类
对流和弥散在过滤不同分子量的溶质时，有不同效果。弥散方法更易清除小分子溶质，而保留中型和大型溶质，也对水分子有所保留；对流则不受分子量和浓度梯度的影响，会清除所有溶质以及水分（图1）。
图1 对流与弥散的差异
备注：A（上）为对流，B（下）为弥散。
目前，常见的CRRT模式的基本原理就是建立在对流和弥散的基础上的。比如，缓慢连续超滤（SCUF）主要清除过多液体；连续性静脉－静脉血液滤过（CVVH）采用对流方式，在清除过多液体的同时，也能清除溶质；连续性静脉－静脉血液透析（CVVHD）采用弥散方式，用于高分解代谢、需要清除大量小分子溶质的患者；连续性静脉－静脉血液透析滤过（CVVHDF）采用对流加弥散方式，可有效清除炎症介质，适用于
二、剂量
1.初始剂量
Tolwani教授对比了2008年美国和2009年澳大利亚CRRT最佳剂量试验结果。在美国试验中，患者的目标Kt/V为1.2~1.4；采用CVVHDF模式，剂量为35ml/kg/h或20ml/kg/h。在澳大利亚试验中，750例CVVHDF患者的剂量为40ml/kg/h，另外750例CVVHDF患者的剂量为25 ml/kg/h。不论高剂量还是低剂量的患者，其死亡风险几乎一致（图2）。
图2 美澳试验结果对比
这表明CRRT的初始剂量可以为20-25ml/kg/h，而预防透析中低血压的目标则更为简单，即Kt/V＞1.2。然而，在临床实践中，患者可能出现滤过过多或过少、透析中低血压等不良事件。因此，对于部分患者，可能需要个体化调整。
2.个体化剂量调整
总的来说，CRRT剂量与废水量和患者体重相关，即CRRT剂量=废水量（ml/h）/患者体重（kg）。但由于不同CRRT模式的清除能力不一，在个体化调整CRRT剂量时，首先需要考虑CRRT模式，这直接决定了患者的废水速率或称总超滤（UF）率（ml/hr）。
前文提到每种CRRT模式清除能力有所不同，它们对应的计算公式如下所示： ①CVVH：置换液+清除液体②CVVHD：透析液+清除液③CVVHDF：置换液+透析液+清除液体 以上信息，大部分透析机都会自动显示，医护人员应留意。
此外，透析速率除了与患者体重和CRRT模式相关外，还与血流速率相关。若预计滤出速率为2L/h，则患者的血流速率应在200ml/min左右。另外，Tolwani教授建议稀释因子≥0.8，即血流速率/（血流速率+预过滤更换速率+前置血泵速率）应≥0.8。
三、抗凝
KDIGO指南建议，对于CRRT患者，宜采用枸橼酸抗凝，而非
1.降低透析膜损伤
与使用局部肝素（HR=0.52；95% CI，0.35~0.77；P=0.001）或全身肝素（HR=0.76；95% CI，0.59~0.98；P=0.04）的患者相比，使用枸橼酸抗凝的患者，其透析膜使用时间更长。在降低患者的医疗费用的同时，也可以提升患者的透析质量。
2.降低出血风险
与使用全身肝素的患者相比，使用枸橼酸抗凝的患者发生意外出血的风险较低（RR = 0.36；95% CI，0.21~0.60；P＜0.001）。
3.代谢性碱中毒无差异
与使用局部肝素或全身肝素的患者相比，使用枸橼酸抗凝的患者发生代谢性碱中毒的风险没有显著增加（RR = 1.39；95% CI，0.40~4.85；P=0.60）。
4.死亡风险
与使用局部肝素或全身肝素的患者相比，使用枸橼酸抗凝患者的死亡风险无差异（HR = 0.80；95% CI，0.61~1.04；P=0.10）。
四、透析液
关于使用何种透析液，Tolwani教授表示，大部分透析液产品都适用于CRRT。Tolwani教授明确了透析液的浓度选择（表2）。
表2 透析液浓度推荐
当然，透析液具体物质浓度还需根据患者血液指标进行个性化调整，如
参考文献： Annual Dialysis Conference（Virtual meeting），HD Fundmentals. Mar 4.