WCN22热点速递丨棘手的血钾异常——海内外专家共话有效应对之策

肾脏在血钾水平调节中起着非常重要的作用。一旦患者肾功能异常，则可能导致患者血钾异常。因此，在治疗慢性肾脏病（CKD）、急性肾损伤（AKI）以及其他肾脏病的同时，应注意患者血钾水平。

2月24-27日，2022年世界肾脏病大会（WCN）在马来西亚的首都吉隆坡举行。来自美国、加拿大和中国台湾的专家学者们共同讨论了血钾异常应对之道。

一、钾摄入量与健康

DavidEllison教授是俄勒冈临床和转化研究所主任，他向大家介绍了饮食与血钾之间的关系。他认为，饮食食盐的摄入不仅仅影响患者的血钾，还会影响每一个人的身体健康。

众所周知，钠盐摄入将会影响患者血压。钠盐摄入越多，高血压的发病风险越高。然而值得注意的是，高钾离子摄入量将会改善机体对钠盐的敏感性。研究发现，无论患者（人群）是低钠盐摄入人群，还是高钠盐摄入人群，高钾盐摄入都会降低其血压水平（图1）。

图1 钾、钠离子摄入量与血压之间的关系

备注：1.上图纵坐标为收缩压，下图纵坐标为平均动脉压；2.上下两图的横坐标均为钠盐摄入量（从高至低）；3.红线为正常钾盐摄入人群，蓝线为高钾盐摄入人群。

此外，钾盐摄入量不仅影响血压，还最终影响人群的心血管死亡风险。一项纳入了20996例参与者，涉及600个中国乡村的研究发现，与普通食盐人群相比，摄入添加氯化钾食盐的人群卒中和心血管死亡风险均下降。

DavidEllison教授认为目前对于饮食钾盐的摄入量还需要讨论。在动物模型中发现，极低或极高钾盐摄入量都有可能导致小鼠血压异常。同时，对于CKD人群而言，健康人群的钾盐摄入量可能不适用于他们。因为肾脏是调节尿钾排泄的重要器官。钾元素会在近端肾小管过滤和再吸收，并在远端排泄。醛固酮系统以及肾脏共同调节钾离子稳态。因此，对于CKD患者而言，钾稳态极易出现失衡。

然而，对于大部分人群，特别是西方饮食为主的人群而言，可以先行改善钠盐和钾盐摄入比例（提升钾盐摄入量，并减少钠盐摄入量）。

二、低钾血症

来自中国台湾的Shih-Hua Lin教授是JASN的编委成员之一，并参与了KDIGO指南的编写。他在WCN会议上介绍了肾内科医师该如何应对低钾血症。

低钾血症是一种无声的杀手，是临床上常见的电解质紊乱之一。它常与各种疾病相关，并且有可能与遗传性疾病有关。最重要的是，低血钾只能被实验室检查确诊，可能耽误治疗时间。在临床工作中，低钾血症的治疗常被分为急性和慢性。对于CKD患者而言，这两种情况都有可能发生。

在治疗低钾血症时，应注意及时救治。对于急性低钾血症，特别是患者已经出现心律失常，呼吸不全时，应立即采取以下4项措施：

1.避免血清或细胞间隙的钾离子转移至细胞内，即不应给予葡萄糖、胰岛素和碳酸氢钠；

2.评估低血钾水平；

3.补钾：

①补钾应注意给药速率（＜40~60mmol/h）;

②选择适宜的钾离子制剂，如氯化钾、碳酸氢钾或者钾磷酸盐；

4.辅助治疗，即使用可以使血钾水平升高的药物，包括保钾利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等。

同时，在治疗急性低钾血症的患者时，医护人员应注意其他情况，如容量消耗、血钠和血镁水平、严重代谢性酸中毒，并且注意血钾水平的异常下降。

对于急性低钾血症的患者而言，可按照表1来区分患者是否为低钾性周期性麻痹。

表1 低钾性周期性麻痹与普通的急性低钾血症患者的异同

备注：反常性低钾血症，即补钾后，血钾水平降低的情况。

在治疗慢性低钾血症时，应根据以下路线图（图2）进行救治。

图2 慢性低钾血症治疗流程图

三、高钾血症

麦克马斯特大学的Catherine Clase教授介绍了如何处理高钾血症。她首先表示各国对高钾血症的定义略有不同，但通常而言血钾水平＞5或者5.5mmol/L即为高钾血症。而血钾水平接近5或者5.5mmol/L的人群则为风险人群。若门诊患者是高钾血症的风险人群应立即引起医师注意。因为高钾血症与低钾血症一样，需要实验室检查确诊，并且也能造成患者死亡。

除血钾水平外，估算肾小球滤过率（eGFR）下降、高龄、男性、糖尿病以及心衰都是高钾血症的重要风险因素。而对于血钾水平高，或高钾血症高危人群而言需要进行相关预防，以避免血钾水平进一步升高。这些方法有停止补钾（包括含钾补剂、钾盐摄入和保钾利尿剂）、不再同时使用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、调整利尿剂类型、控制饮食、使用钾离子结合剂以及钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）。

CatherineClase教授重点介绍了调整利尿剂类型、控制饮食、使用钾离子结合剂以及SGLT-2i。

CatherineClase教授推荐高钾血症高危人群使用噻嗪类利尿剂。它不仅可以降低血钾（平均降低0.2~0.4mmol/L）、降低血压（平均收缩压降低15mmHg），还可以降低心血管事件的发生风险。这些作用对于CKD患者极为有利。

在控制饮食方面，则存在一定争议。大部分研究发现CKD患者摄入较多钾盐将有助于其预后。并且，CKD及透析患者血清钾水平与饮食钾盐摄入量的关系似乎并不大。然而，目前并未有试验证明高钾饮食可否影响CKD及透析患者的血钾水平，并且没有研究表明CKD及终末期肾脏病（ESKD）患者的最佳钾盐摄入量。因此，她认为或应控制患者钾盐摄入量，但并非严格要求。

钾离子结合剂，特别是新型钾离子结合剂可有效降低血钾，也可以使患者继续使用ACEI、ARB或醛固酮拮抗剂。同时，这些新型钾离子结合剂在临床试验中，较少出现不良事件。然而，Catherine Clase教授认为，新型钾离子结合剂还需在真实世界中检测其有效性和安全性。此外，在临床应用时还应考虑患者的经济情况。

最后，如下图（图3）所示，SGLT-2i有助于避免高血钾（血钾水平≥6mmol/L）的发生。

图3 SGLT-2i对高钾血症的影响

总之，三位教授都认为，血钾异常将极大地影响患者甚至普通人群的身心健康。对于肾功能恶化的CKD患者而言，他们出现电解质紊乱的可能性较高，需要医师多加注意。

参考文献：

1.World Congress of Nephrology（virtual meeting） Feb24，2022. ACID-BASE AND ELECTROLYTES COURSE: NEWINSIGHTS INTO POTASSIUM DISORDERS