开始透析前一定要充分交流这7个问题，否则透析可能弊大于利

患者，男，77岁。患有缺血性心肌病，估算肾小球滤过率（eGFR）为20ml/min/1.73㎡。动静脉内瘘（AVF）让他感到精神不适，有一定自杀倾向。患者的精神科医师发现，患者对血液透析不感兴趣，希望有其他方法替代。如果是您遇到这样的患者，您该如何做呢？

2022年2月15日，JASN发布了一篇综述，详细讨论了该如何决策老年患者是否该开始透析。综述认为，应详细了解患者的7个方面，在与患者充分交流后，方能开始透析。不然，则容易对患者产生不必要的心理压力。

残酷现状

虽然，早在十年前，美国肾脏病学会就建议医师与患者共同进行透析决策，但是，在实际临床工作中，较少有医师与患者充分交流。大部分患者是被动接受透析决策，而非共同讨论。有数据显示对于大部分＞65.5岁的老年患者，会在透析开始后的12个月内死亡。专家认为，对于部分老年患者而言，透析对其生存期限的延长影响有限。

那么是什么原因导致这样的现象呢？医师与患者都对透析决策产生了困惑。由于预后的不确定性和对患者死亡的不适，医师总是希望患者可快速选择透析，明确透析方法，并且尽快开始AVF或者腹膜导管放置手术。然而，患者却希望能多点时间了解和决定是否开展透析以及选用怎样的透析方式。

此外，有心理研究发现，有些老年患者并不希望接受透析治疗。他们更期望过好每一天，活在当下，而非计划未来。对于这样的患者而言，透析决策更像是打扰，而透析的准备手术会给患者带来较大的精神压力。甚至，有部分患者会如同病例中的患者一样，产生自杀倾向。

值得注意的是，尽早，尽快开始透析可能会使患者接受不必要的准备手术。在一项纳入3418例准备接受透析手术的患者研究中，对于≥75岁的患者而言，有37%的患者在透析开始前死亡，其中许多患者在死亡前就接受了AVF手术。

最后，推迟透析或者透析决策并非不进行透析。可以在eGFR较高时，进行积极的非透析干预方法，开始交流透析相关的知识，而在eGFR降低至不得不开始透析后，再进行透析。

需要考虑和交流的7个方面

综上所述，是否开始透析需要医师患者进行充分交流后才可做出的决策。因此，医师需与患者在以下7个方面进行充分考虑和交流：

1.对于年龄较大（≥75岁）、晚期慢性肾脏病（CKD）、暂不能进行肾移植的患者而言，透析决策是需要患者及其家属共同考虑的，应与患者及其家属充分交流；

2.患者及其家属需要接受透析教育；

3.除了透析决策外，医师还应明确有不接受透析的治疗方案，该方案重点为保护残余肾功能以及提高生活质量；

4.肾内科医师应与患者讨论终末期肾脏病的风险和总体预后，并根据患者的选择提供相应治疗方案；

5.如果患者决定“推迟”透析决策，或暂时无法决策，医师需明确，在未来可以再次做出类似决策，不必急于一时；

6.当患者选择不接受透析治疗时，除了CKD管理外，需要姑息治疗专家提供建议，进一步的提高患者生活质量；

7.当患者eGFR显著下降（如＜10ml/min/1.73㎡）、有尿毒症早期症状、或其他重大变化（如急性肾损伤、住院等）时，应考虑姑息性透析治疗、有时间限制的透析治疗、永久性透析治疗以及不透析的姑息治疗，医师应推荐永久性透析治疗，但也尊重患者的其他选择。

让我们再次回到最开始的病例。患者并没有时间认真思考透析，也没有足够时间了解透析治疗。在没有完全知情同意的情况下进行了AVF手术。患者认为AVF提醒患者他需要立即接受透析治疗，但是各种原因导致其不能立即开展透析治疗。最终导致患者出现焦虑和矛盾的情况，有自杀倾向出现。幸运的是，患者的不正常状态被及时发现，并接受了心理治疗，并未酿成严重后果。

总而言之，在开展透析的问题上，医疗团队应与患者及其家属就以上7个方面进行充分地交流与沟通，缓解患者及家属的焦虑问题，尊重他们的治疗选择。只有这样，才能有助于患者的身心健康，保证透析治疗利大于弊，改善患者的最终预后。

参考文献

1.SaeedF, Moss A, Duberstein P, et al. Enabling Patient Choice: The "Deciding Notto Decide" Option for Older Adults Facing Dialysis Decisions. J Am SocNephrol. 2022 Feb 15:ASN.2021081143.