16种方法可以缓解CKD患者的瘙痒，您都知道吗？

慢性肾脏病相关瘙痒（CKD-ap），也被称为尿毒症瘙痒，与慢性肾脏病（CKD）患者的生活质量下降和死亡风险增高。CKD-ap的机制不明，个体化差异严重且病因复杂。

2022年1月，来自美国的专家们简介了CKD-ap的机制，重点介绍了各种缓解CKD-ap的方法，分为药物、非药物干预以及透析处方调整，总计16种。

一、机制简介

CKD-ap的病理生理机制是复杂的，被认为是由许多种机制相互作用，共同导致的，可分为患者自身因素与治疗因素。

1.自身因素

自身因素包括许多情况，他们大多与患者本身的生理病理情况有关，也与患者的共病相关。 

与CKD-ap发生风险升高的相关因素包含丙型肝炎；血清钙、甲状旁腺激素（PTH）和磷酸盐水平升高；干性皮肤、皮肤pH值改变和尿素经皮肤排泄量增加。目前这些机制如何影响CKD-ap还不是特别清楚。

 最近的研究表明，阿片受体也与CKD-ap相关。有趣的是，同为阿片受体阻断剂的纳曲酮和difelikefalin却有不同的作用。KALM-1试验证明difelikefalin可缓解CKD-ap，而纳曲酮却没有类似作用。提示，并非所有的阿片受体都与CKD-ap有关。 也有研究表明，C反应蛋白水平升高与CKD-ap有关，这表明CKD-ap与免疫失调相关。加巴喷丁也已被证实有助于改善CKD-ap，这表明神经性失调也与CKD-ap有关。 

此外，CKD患者生理代谢会发生改变，这也是导致CKD-ap的机制之一。严重CKD-ap患者与轻度CKD-ap患者之间有22种代谢物水平存在明显差异。其中血清铝水平与CKD-ap的强度相关。

2.治疗因素

治疗因素与患者接受的治疗相关，例如血液透析动静脉移植物可能导致患者瘙痒；也有研究表明Kt/v＞1.5时，瘙痒程度会降低，这意味着透析充分性或与CKD-ap相关。

二、干预方法

对于CKD-ap的干预方法，学者们认为可分为3类，分别为药物干预、非药物干预以及透析处方调整。

药物干预

①孟鲁司特 

有研究表明，孟鲁司特可降低CKD-ap患者的瘙痒评分，并且还可以降低C反应蛋白水平。孟鲁司特可抑制白三烯，降低炎症反应，一定程度上可以改善瘙痒症状。 

②Dupilumab

有研究表明，Dupilumab对CKD-ap患者有疗效。对局部类激素和局部钙调磷酸酶抑制剂无效的5例CKD-ap患者而言，初期使用大剂量Dupilumab（600mg），之后连续2周使用300mg，则可缓解CKD-ap。值得注意的是，仅有1例患者接受了透析治疗。也有病例证实，Dupilumab对难治性CKD-ap有效果。患者至少接受了光疗、多塞平、普瑞巴林以及纳曲酮的治疗，但疗效都不理想。然而Dupilumab却能成功缓解患者瘙痒。 

③奈莫利珠单抗 

一项研究证实，新型抗炎药，IL-31受体A靶向阻断抗体奈莫利珠单抗（Nemolizumab）可能对部分CKD-ap患者有效。该研究将患者随机分为5组，3组接受奈莫利珠单抗的治疗，剂量分别为0.125mg/kg、0.50 mg/kg以及2 mg/kg；1组接受盐酸纳呋拉啡；最后一组接受安慰剂治疗。虽然，奈莫利珠单抗可有效降低IL-3≥0.86pg/ml患者的IL-3水平，但是，奈莫利珠单抗不能改善CKD-ap患者的瘙痒。然而，在亚组分析中发现，对于IL-3水平较高的患者，奈莫利珠单抗可以改善他们的瘙痒症状。因此，奈莫利珠单抗或适用于部分CKD-ap患者。 

④医用大麻 

有研究表明，对于有CKD-ap症状的血液透析患者而言，医用大麻可快速缓解其症状。医用大麻不仅可作用于神经，还可降低免疫反应，从而多机制调节、改善CKD-ap症状。同时，有研究表明辣椒素或有类似功效。 

⑤硫代硫酸钠 

有研究表明，硫代硫酸钠可有效缓解血液透析患者的CKD-ap症状。由于硫代硫酸钠可有效治疗钙化防御，因此部分学者认为硫代硫酸钠与钙化问题相关的CKD-ap有较高的相关性。 

⑥丁酸衍生物 

观察性研究发现，与没有CKD-ap的CKD患者相比，有CKD-ap症状患者的皮肤上，皮肤痤疮杆菌的数量较少。而皮肤痤疮杆菌的代谢物——丁酸衍生物，可溶解磷酸钙。磷酸钙在皮肤中积累则可导致IL-6的表达，引起瘙痒。因此，有研究人员在动物模型的皮肤上涂抹丁酸衍生物，取得了一定的疗效。然而，由于该种疗法尚未有临床试验，何时可大规模应用于临床还尚未可知。

2.非药物干预

①Ω-3脂肪酸：有研究表明，对于连续腹膜透析患者而言，Ω-3脂肪酸可降低CKD-ap的严重程度。 

②婴儿护肤油：对CKD-ap患者使用婴儿护肤油干预10天以上，即可改善瘙痒评分，这种改善是具有统计学意义的。除此以外，若加入维生素E，则效果更好。 

③紫罗兰油：一项研究表明，不论是否按摩，紫罗兰油都可以一定程度的改善瘙痒评分。然而，只有按摩+紫罗兰油的方法有统计学意义的改善。 

④鸵鸟油：有研究表明，鸵鸟油可以一定程度地改善瘙痒。然而，干预时长必须＞2周。干预2周后，患者才会感受到明显的瘙痒改善。由于改善时间较长，某些医师并不推荐使用鸵鸟油。 

⑤褪黑素：有研究表明，褪黑素可以改善CKD-ap患者的瘙痒问题。这与褪黑素的免疫调节功能相关。不能忽视的是，褪黑素可有效改善患者睡眠质量，提高患者生活质量。因此，许多专家推荐使用褪黑素治疗CKD-ap患者，特别是那些睡眠质量被瘙痒症状影响的患者。 

⑥活性炭：有研究表明，口服活性炭可以吸收尿毒症毒素，减少CKD-ap症状。然而，相关研究较少，且有部分证据互相矛盾。因此，专家建议需要更多临床研究。 

⑦素食：素食饮食可降低炎症因子水平，例如C反应蛋白和IL-2。部分横断面研究发现，素食患者瘙痒症状较轻。值得注意的是，没有素食习惯的患者在调整为素食饮食后，也可以降低C反应蛋白和IL-2水平。

3.透析处方调整

①血液流量增加 

有研究表明，增加透析时的血液流量，可改善CKD-ap患者的瘙痒问题。在干预前2周，与正常速率组相比，试验组平均泵速率增加了25轮/分钟（rpm），在干预的后2周，平均泵速率增加了50rpm。干预4周后，正常速率组与试验组之间的瘙痒评分有显著性差异。研究人员认为，这与透析充分性相关。简而言之，Kt/v增高是有助于改善瘙痒症状。 

②改变膜通透量 

改变膜通透量是一种有效的干预方法。与高通量透析膜相比，中通量透析膜更能够改善CKD-ap的症状，特别是与瘙痒引起的睡眠障碍相关的症状。 

③血液灌流 

有研究表明，与单纯的血液透析相比，每周1~2次，每次2h的血液灌流可以改善患者的瘙痒症状，并提高睡眠质量。此外，钙磷等生化指标均有改善。

参考文献：

1.ElhagS, Rivas N, Tejovath S, et al. Chronic Kidney Disease-Associated Pruritus: AGlance at Novel and Lesser-Known Treatments. Cureus. 2022 Jan 11;14(1):e21127.