痛风药物治疗的16个细节，您都了解吗？

作者：王建华 山东省济南医院糖尿病诊疗中心 主任医师

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痛风是继糖尿病之后临床最常见的代谢性疾病。中华医学会内分泌分会发布的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南2019》中指出，中国高尿酸血症的总体患病率为13.3%，痛风为1.1%。对于痛风患者而言，除了平常要注意忌酒、限制高嘌呤食物摄入、积极控制体重之外，科学合理地使用药物也是整个治疗非常重要的一环，这其中，有许多细节问题需要大家注意。

一、痛风急性发作期，“镇痛药”需尽早用

根据2019版《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》推荐，“非甾体类消炎药”和“秋水仙碱”为痛风急性期抗炎镇痛的一线用药，“糖皮质激素”为二线用药。这些对症治疗药物使用越早，效果越好，最好是在发病6～12小时内给予，以尽快终止急性关节炎发作。

二、服用“非甾体类消炎药”，要注意保护消化道

临床常用的“非甾体类消炎药”主要有布洛芬、双氯芬酸钠（扶他林）、塞来昔布（西乐葆）、依托考昔（安康信）等等，主张早期、足量使用，即在发作的头1～2天给予双倍常规剂量，以便迅速控制炎症及疼痛，待症状缓解后迅速减至常规量，疗程4～10天。为了减少此类药物对消化道的刺激、预防消化道出血，可配合服用抑制胃酸分泌的药物（如奥美拉唑）或胃粘膜保护剂（如硫糖铝）。

三、“秋水仙碱”提倡用“小剂量疗法”

“秋水仙碱”是终止痛风急性发作的特效药，缺点是腹泻、呕吐等消化道反应较大。与传统的“大剂量给药法”相比，“小剂量给药法”疗效相当但胃肠道反应明显减轻。

具体用法：痛风发作时立即口服2片（1mg），1小时后再追加1片（0.5mg）；12小时后，改为0.5mg，1～2次/日，直至症状缓解。疗程一般不超过两周，肾功能不全者需酌情减量。

四、“糖皮质激素”仅限于二线用药

当非甾体消炎药、秋水仙碱等一线止痛药疗效欠佳或者存在用药禁忌时（如患者同时合并肾功能不全），可以短期使用糖皮质激素，如强的松（即“泼尼松”）20～30mg/d（0.5mg/kg·d），晨顿服，症状缓解后可逐渐减量停药，总疗程7～10天。

五、单药止痛效果不佳，可采取联合用药

对于单药治疗效果不好、疼痛严重的痛风患者，可以采取联合用药，如“秋水仙碱+糖皮质激素激素”或“秋水仙碱+非甾类消炎药”。但一般不采取“非甾类消炎药+糖皮质激素激素”，因为这两类药物联用对胃肠粘膜损害明显，容易导致消化道出血。

六、胃肠出血风险较大者，可选择外用止痛药

对于出血风险较高（如活动性消化性溃疡）、不适合用口服消炎镇痛药的痛风患者，也可选择外用止痛药，如扶他林乳胶剂、吡罗昔康贴片或酮洛芬贴剂。

七、痛风急性发作期，不宜临时加用降尿酸药物

如果患者在痛风急性发作前一直在服用降尿酸药物，则继续服用，不需要停；但如果之前未服用降尿酸药物，不要在急性期加用降尿酸药物，以避免因血尿酸显著波动导致病情反复或加重。

八、饮食治疗若不达标，降尿酸药物当用则用

研究证实：单纯依靠低嘌呤饮食，只能使血尿酸水平降低10%～15%（70～90umol/L），因此，大多数痛风患者单纯靠控制饮食并不能使血尿酸控制达标，而需要长期配合服用降尿酸药物。一般说来，初发痛风患者应在痛风急性期症状缓解2周以后，启动降尿酸药物治疗。

九、初次服用别嘌醇前，建议做HLA-B*5801基因检测

别嘌呤醇有可能引起剥脱性皮炎等严重皮肤过敏反应，病死率高达30%。现已证实，这与HLA-B*5801基因密切相关，大约有10%～20的汉族人携带这种基因。如果条件允许，建议在服用别嘌醇前先检测，结果阴性再使用别嘌呤醇，以确保确保用药安全。

十、合并心血管疾病的痛风患者，慎用非布司他

非布司他是一种新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂，与别嘌呤醇相比，过敏反应少见且对肝肾影响较小，适用于对别嘌醇过敏或有轻中度肾功能不全的痛风患者。近年该药的心血管安全性颇受关注，研究结论也不完全一致，建议合并心血管疾病的痛风患者慎用。

十一、服用促尿酸排泄药期间，要注意多喝水

“苯溴马隆”及“丙磺舒”同属促尿酸排泄药物，服用此类药物后，大量尿酸随尿液排出，尿液中的尿酸浓度增加，容易形成尿酸盐结晶，引起尿路结石。

因此，患者在服用此类药物期间一定要注意多喝水（每天两升以上），以增加尿量，促进尿酸的排泄，避免形成尿酸盐结晶。另外，合并中、重度肾功能不全或有泌尿系结石以及对苯溴马隆过敏的痛风患者禁用苯溴马隆。

十二、合理使用碱性药物

临床常用的碱性药物有碳酸氢钠、枸橼酸钾等。通过碱化尿液，可以促进尿酸盐结晶的溶解及尿酸排泄，防止形成尿路结石。但也并非PH值越高越好，以将尿液pH维持在6.2～6.9为宜，尿液过度碱化（尿pH＞7.0），不仅会导致碱中毒，而且容易形成钙盐结石。因此，在服用促尿酸排泄药物（如苯溴马隆）期间，应定期监测患者尿液PH值，根据检查结果酌情加用及调整碱性药物。

十三、降尿酸药物应从小剂量开始，循序渐进地调量

现已证实，血尿酸大幅波动是导致痛风发作的一个重要诱因。血尿酸浓度下降速度越快、幅度越大，患者发生“转移性痛风”的风险越高。

因此，降尿酸药物一定要从小剂量起始，逐渐加量。举例来说，非布司他应从20～40mg/天起始，2周后血尿酸不达标者，可逐渐加量，最大剂量80 mg/天；别嘌醇应从50～100mg/天起始，逐渐增加至常规治疗量300mg/天。

另外，为了预防因使用降尿酸药物引起血尿酸波动而诱发痛风发作，可以在降尿酸治疗初期，配合口服小剂量秋水仙碱，维持3～6个月。

十四、不得擅自停用降尿酸药物

与糖尿病、高血压等慢性病一样，痛风患者往往也需要长期维持用药。擅自停药很可能会导致尿酸上升及病情反复。患者应在专科医师的指导下，配合生活方式干预，用最小的药量将血尿酸控制在目标范围，以减少可能的药物副作用和治疗费用。

十五、做好定期复查，谨防降尿酸药物的副作用

所有降尿酸药物（如别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等）都有一定的副作用，用药期间，需定期复查血常规、肝肾功能以及泌尿系超声，观察有无皮肤损害、骨髓抑制、肝肾功能异常及泌尿系结石，一旦发现问题要及时处理。

十六、合并“三高”的痛风患者，选择药物时需要考虑对尿酸的影响

许多痛风患者同时合并“三高”，建议优先选择具有降尿酸作用的治疗药物。

➤合并高血压时，建议降压药物首选氯沙坦和（或）钙通道阻滞剂；

➤合并高三酰甘油血症时，调脂药物建议首选非诺贝特；

➤合并高胆固醇血症时，调脂药物建议首选阿托伐他汀钙；

➤合并糖尿病时，建议优先选择SGLT-2抑制剂，二甲双胍、GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂等等。