十问十答：「他汀」于老年人群的临床应用

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是老年人致死、致残的主要疾病，患病率和死亡率随增龄增加。血脂异常是ASCVD及心血管事件的独立危险因素，大量证据表明，他汀类药物可延缓ASCVD的发生、发展并降低发生心血管事件及死亡的风险。

但由于对药物安全性的担忧，老年人群往往用药不足、停药率高。结合《老年人血脂异常管理中国专家共识》等，本文聊一聊哪些老年人应该服用他汀，服用他汀应留意哪些细节。

他汀的药理作用及适应证是什么？

主要药理作用为抑制肝脏内HMG-CoA还原酶及胆固醇的生物合成，从而降低血浆中胆固醇和血清脂蛋白浓度，现主要用于高胆固醇血症、冠心病、脑卒中患者等人群。

他汀类药动学特点有哪些？

蛋白结合率高，首过代谢广泛，大部分生物利用度较低，主要通过肝脏P450酶代谢，主要经胆道从粪便排泄为主。

哪些老年人应该服用他汀？调脂目标是？

1.伴有ASCVD的老年患者：建议老年ASCVD患者积极使用他汀类药物，对于存在心血管病风险的老年人，根据心血管病危险分层制定血脂管理目标。

表1 老年人调脂治疗目标值［mmol/L (mg/dl)］

2.推荐≤75岁但伴有多种心血管危险因素的老年人使用他汀类药物。

3.对于年龄>75岁心血管高风险的老年人应进行预期寿命、虚弱状态、合并疾病、肝肾功能、经济因素等综合评估，权衡调脂治疗的获益风险比、药物相互作用、不良反应以及个人意愿决定是否使用中低剂量他汀类药物。

他汀类禁忌证有哪些？

➤对他汀类药物过敏者；

➤活动性肝脏疾病者；

➤原因不明的肝脏转氨酶持续升高者；

➤妊娠及哺乳期妇女等。

他汀类药物，什么时候吃效果好？

➤洛伐他汀、辛伐他汀与食物同服更容易吸收；瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀不受食物影响；普伐他汀与食物同服减少吸收。

➤由于肝内胆固醇的合成在夜间达到高峰，氟伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀半衰期较短，建议晚间服用；

➤阿托伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀半衰期较长，可在任何时间服用。

表2 他汀类药物降低LDL‑C的幅度及剂量

注意4个细节：

➤他汀类药物的不良反应随剂量增大而增加，多数老年人使用中、小剂量他汀类药物即可使LDL-C达标；

➤他汀应从小或中等剂量开始并根据疗效调整剂量，他汀类不耐受时可减少剂量或换用不同类型的他汀类药物；

➤对于服用小剂量他汀类药物后TC或LDL-C迅速降低的老年人，应排查是否患有肿瘤及其他消耗性疾病。

➤调脂药物应坚持长期使用，无特殊原因不应停药。停药后血脂升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率明显增加。

他汀类的用药剂量和使用强度有何不同？

➤低强度治疗用药剂量：辛伐他汀10mg、普伐他汀10-20mg、洛伐他汀10-20mg、氟伐他汀20-40mg、匹伐他汀1mg；
➤中等强度用药剂量：阿托伐他汀10-20mg、瑞舒伐他汀5-10mg、辛伐他汀20-40mg、普伐他汀40-80mg、洛伐他汀40mg、氟伐他汀80mg、匹伐他汀2-4mg；
➤高强度用药剂量：阿托伐他汀40-80mg、瑞舒伐他汀20-40mg。

表3 他汀强度与每日用量

使用他汀后，血脂仍未达标怎么办？

老年人使用可耐受剂量他汀类药物LDL-C未达标时，可加用依折麦布或PCSK9抑制剂。

当总胆固醇（TG）升高时，首先应排除或纠正继发因素并进行生活方式干预。对于ASCVD患者或极高危老年人，经他汀类药物治疗后非HDL-C未达标或TG持续升高（2.3~5.6 mmol/L）时，可联用贝特类药物或鱼油制剂（优先推荐高纯度EPA）。空腹TG ≥ 5.6 mmol/L，应首先降低TG，首选贝特类、鱼油制剂（优先推荐高纯度EPA）治疗。

他汀类药物，安全性如何？

老年人服用他汀类药物的安全性和耐受性整体良好，但仍应及时识别并处理相关不良反应。通常，他汀类药物的不良反应随剂量增大而增加，常见的不良反应包括肝功能异常、肌损害、CKD、新诊断糖尿病等。

哪些情况需要停药？

在服用他汀类药物前后4周复查血脂、肌酶及肝肾功能，服药时应监测有无肌痛、乏力和消化道症状等不良反应，长期使用应定期随诊。服用他汀后出现肌肉或消化道症状的患者，应监测肌酶及肝功能。

➤如血肌酸激酶（CK）升高未超过正常上限4倍且肌肉症状轻微或丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）升高未超过正常上限3倍，可继续服用他汀类药物并复查。

➤血CK升高超过正常上限4倍或ALT、AST超过正常上限3倍及胆红素升高，应停用或减少他汀类药物剂量，恢复正常后再次评估他汀类药物的获益/风险，决定是否继续服用他汀或换用其他调脂药物；若需继续使用调脂药物，可更换种类或减少剂量后密切观察。

➤如CK升高超过正常上限10倍，应立即停用他汀并入院进行水化治疗。3~6个月未达标者，应调整他汀类药物的剂量或种类，必要时加用依折麦布或PCSK9抑制剂，达标后每6~12个月复查。

他汀可能与哪些药物发生相互作用？

老年人肝肾功能减退、联用多种药物时，容易发生药物相互作用及不良反应，应选择在体内代谢途径不同的药物。他汀类药物与其他调脂药物合用时，可增加肝脏及肌肉损伤等风险，需关注老年人的个体特点及耐受性，避免大剂量联用并监测药物相互作用及不良反应。

➤他汀类药物与烟酸或贝特类药物合用增加肌病风险。

➤他汀联用经CYP450酶代谢、影响P-糖蛋白（P-gp）等药物时，发生他汀类药物不良反应的风险增加。具体来讲：抑制剂通过竞争结合位点或降低酶及蛋白活性等机制增加他汀类的生物利用度或减少他汀类的清除而升高他汀类药物血药浓度，诱导剂增加CYP450酶或P-gp活性使他汀类药物代谢加快降低他汀类药物血药浓度。

表4 影响他汀类药物代谢的CYP450酶和P‑糖蛋白抑制剂和诱导剂

参考资料：

[1]刘梅林,张雨濛,付志方,等. 老年人血脂异常管理中国专家共识[J].中华内科杂志, 2022, 61(10) : 1095-1118. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20220407-11251.

[2]他汀类药物说明书.